RS POLTEKES YBA BANDUNG

JL.Cipagalo Girang No.24, Margasari

No Rekam Medis
RINGKASAN MASUK & KELUAR

Nama Lengkap : Peserta Askes :

Tempat, Tgl Lahir : Peserta Jaminan :

Jenis Kelamin : L / P Agama : Lainnya :

Alamat Lengkap : Cara Penerimaan Melalui :

1.IRJ 2.IRD 3.TPPRI

No. Telp / HP : Cara Masuk Dikirim Oleh :

Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 1. Dokter :

3. Duda/Janda 2. Puskesmas :

Nama / Alamat : 3. RS lain :

Keluarga Terdekat 4. Instansi lain :

Nama Penanggung : 5. Datang Sendiri :

Jawab Pembayaran 6. Kasus Polisi :

Tanggal Tgl Bln Thn Ruang Rawat : Tgl Bln Thn

Tanggal
Masuk 10 07 2002 Kelas :
Keluar
Jam : Bagian : Jam :

Diagnosa Masuk : Lama Rawat : Hari

Diagnosa Utama / Akhir :

No. Kode
(Tulis Dengan Huruf Kapital)

1.

Diagnosa Sekunder 2.

(Komplikasi + Penyerta) 3. No. Kode

(Tulis Dengan Huruf Kapital) 4.

5.

Riwayat Alergi : Transfusi Darah : CC/Gol :

Jenis
Nama Operasi / Tindakan Gol Operasi Tanggal No. Kode
Anastesi

1.

2.

3.
4.

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi:

Imunisasi Yang Diperoleh Selama Dirawat Di RS Keadaan Keluar : 1.Sembuh 2.Belum Sembuh
: 3.Meninggal <48 Jam 4.Meninggal >48 Jam

Cara Keluar : 1. Diizinkan Pulang 2. Lari 3. Pindah Rumah Sakit

4.Pulang Paksa(Tanda Tangan dan Alasan) :

5.Dirujuk Ke:

BANDUNG, / /20

Nama Dokter Yang Merawat Tanda Tangan Dokter Yang Merawat

(……………………………………) (…………………………………………….)