RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’

Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang,

Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468
E-mail : rsiassyifa@gmail.com – Website : www.assyifaislamichospital.ac.id

No. Rekam Medis

RESUME MEDIS

Nama Ibu : Nama Lengkap :

Lk Pr

Ruang Rawat : Tempat, Tanggal Lahir :

Tahun Bulan Tanggal Tahun Bulan Tanggal

Tanggal Keluar Tanggal Masuk
Jam : Jam :

Status perkawinan Agama Kebangsaan Cara pembayaran Alamat :

No. Telp :
No. Kode Diagnose Utama/Akhir :
(Tulis dengan huruf capital)
No. Kode 1. Diagnose Sekunder
2. (Komplikasi+Penyerta)
3. (Tulis Huruf Kapital)
No. Kode 1. Nama operasi / Tindakan
2.
Riwayat Alergi :

Keluhan saat masuk :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :

Terapi / obat yang diberikan :

Instruksi untuk tindak lanjut :

Cara Keluar :
Diijinkan pulang Melarikan diri Pindah rumah sakit
Pulang paksa (tanda tangan dan alasan) :
Dirujuk ke …………………………………………………

Jombang, …. /…../… Keadaan keluar :

Nama dan TTD DPJP Nama dan TTD Dokter
yang merawat Sembuh Meninggal <48 jam
v
Membaik Meninggal ≥48 jam
Edisi I/04/2020 FRM-34
Belum sembuh
(……………………………) (…………………………)