Anda di halaman 1dari 2

RM.

07
NO. RM :
Jl. Tajem – Pasar Stan RT 04 RW 44
Maguwoharjo Depok Sleman D. I
Yogyakarta 55282 Telp. : (0274) 881229 / NAMA : L/P
0815 7552 1009, (0274) 4462405,

Fax : (0274) 881229 TGL. LAHIR :


Website:rskiaarvitabunda.com, Email :
rsia.arvitabunda@yahoo.com
RUANG/ KELAS :

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir : Agama :
JK : Laki-laki / Perempuan*
Pendidikan :
Pekerjaan : 1. URJ 2. UGD
Cara Masuk, Melalui:
Alamat : 3. Langsung Rg. Rawat
Lengkap Cara masuk, dikirimoleh :
Status
Perkawinan :
1. Dokter :
1. Kawin 4. Duda
2. Puskesmas :
2. Belum 5. Dibawah umur
3. RS Lain :
Kawin
4. Instalasi Lain :
3. Janda
5. Kasuspolisi :
Penanggungjawab Pembayaran :
6. Datangsendiri :
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP : Tanggal Masuk : Tanggal Bulan Tahun
Hub. dg pasien :
Diagnosa Awal : Jam : WIB
Diagnosa Akhir : Tanggal Keluar : Tanggal Bulan Tahun

Diagnosa Utama : Komplikasi :


Jam : WIB

Lama Dirawat : hari


Kode : Kode :

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan / morfologi Neoplasma :

Nama Operasi/ Tindakan Gol Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi

Imunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi/ Kedokteran Nuklir


1. BCG 3. Folio 5. DT
2. DPT 4. TET 6. Campak
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Transfusi darah : cc

Keadaan Luar : Cara keluar :


1. Sembuh 4. Mati >48 jam 1. Diijinkan pulang 4. Dirujuk ke ...........................
RM. 07
NO. RM :
Jl. Tajem – Pasar Stan RT 04 RW 44
Maguwoharjo Depok Sleman D. I
Yogyakarta 55282 Telp. : (0274) 881229 / NAMA : L/P
0815 7552 1009, (0274) 4462405,

Fax : (0274) 881229 TGL. LAHIR :


Website:rskiaarvitabunda.com, Email :
rsia.arvitabunda@yahoo.com
RUANG/ KELAS :

2. Membaik 2. Pulang paksa


5. Mati <48 jam 5. Pindah RS. Lain
3. Belum sembuh 3. Lari
Dokter yang merawat :

(............................................)
Tanda tangan & Nama Terang
Revisi : 1 / September 2022

Anda mungkin juga menyukai