RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No. Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IDR Anak
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp. / HP : 2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan 3. RS. Lain :
1. Kawin 3. Janda 4. Instalasi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Di bawah umur 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung :
Jawab pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Bag./Spes. Ruang Rawat Kelas Tanggal Masuk

Lama dirawat : Hari

Diagnosis Masuk :
No.
Diagnosis Utama/Akhir Kode
(Ditulis dengan huruf balok)

No. Kode No.

Kode
Diagnosis Sekunder 1 6
(Komplikasi + Penyeta) 2 7
(Ditulis Dengan huruf Balok) 3 8
4 9
5 10
Riwayat Alergi : Transfusi darah :
Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No.
Nama Operasi / Tindakan
Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3. Polio Pengobatan Radiotherapi / Kedokteran Nuklir
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak
8..................
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara Keluar : 4. Lari
1.Diijinkan pulang 5. Pindah RS.
2. Pulang paksa (TTD) & Alasan
Keadaan Keluar : 1. Sembuh ..............................................................................
2. Membaik 3. Belum Sembuh ..............................................................................
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam ....3. Dirujuk
ke...........................................................
Makassar,........................... Tanda Tangan
Nama Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :