08.09.2019.

40
PEMERINTAH KOTA CILEGON RI 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
JL. Kapten Piere Tendean KM. 3 Cilegon
PASIEN
Telp. (0254) 330461 Fax. (0254) 330864 NEONATUS

LEMBAR MASUK & KELUAR

Nama Pasien : No. RM

Tanggal lahir : Pekerjaan Cara Masuk Rawat Inap

1. Poliklinik 2. IGD
Status Perkawinan 1. Kawin 4. Duda Agama 1. Islam 4. Protestan Jenis Kelamin
2. Belum Kawin 2. Hindu 5. Budha 1. Laki-laki
3. Janda 3. Katholik 6. ................... 2. Perempuan
Alamat : Pendidikan Kasus Kepolisian
1. SD 3. SMA 5. PT/ Univ 1. Ya
Rt Rw 2. SMP 4. Akademi 6. Tidak Sekolah 2. Tidak
Kelurahan/Desa : Jaminan Pembayaran :
Kecamatan : 1. Umum/ Pribadi
Kota/Kab : 2. BPJS Kesehatan
Nama Ayah : 3. BPJS Ketenagakerjaan
Nama Ibu : 4. Taspen
Nama Penanggung Jawab : 5. Jasa Raharja
Pekerjaan : 6. .......................
Alamat : Masuk Tanggal Bulan Tahun
No. Telepon : Jam
Ruang Rawat : Kelas : :
Keluar Tanggal Bulan Tahun
Pindah Ke Ruang : Kelas : Jam
:
Lama Dirawat hari Imunisasi
Dokter yang merawat (DPJP) 1. BCG 4. Campak 7. ............
2. DPT 5. Polio 8. ............
3. DT 6. Hepatitis
Diagnosa Masuk Utama SMF :
Tambahan 1 1. Peny. Dalam 4. Gigi & Mulut 7. THT 9. Mata
2 2. Bedah 5. Perinatologi 8. Paru-paru
3 3. Kes. Anak 6. Kebidanan & Kandungan
Diagnosa Keluar Utama Kode ICD 10
Tambahan 1 Kode ICD 10
2 Kode ICD 10
3 Kode ICD 10
4 Kode ICD 10
Nama Operasi/ Tindakan Tanggal Kode ICD 9CM
1
2
3
Keadaan Keluar Cara Keluar Tranfusi darah Dokter Penanggung
1. Sembuh 5. Mati < 24 Jam 1. Perintah Dokter Jawab Pasien
2. Mulai Sembuh 6. Mati > 24 Jam 2. Permintaan Sendiri 1. Ya ....... CC
3. Belum Sembuh 7. Mati < 48 Jam 3. Kabur
4. Cacad 8. Mati > 48 Jam 4. Rujuk Ke RS Lain 2. Tidak
5. Mati/ Meninggal ( )
* Kolom yang mengandung banyak pilihan, harap diisi dengan cara melingkari nomor dengan jelas