No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RUJUKAN

MEDIK AWAL PERINATAL DARI FASILITAS KESEHATAN
PENOLONG KELAHIRAN
RAHASIA

FORMULIR RUJUKAN MEDIK AWAL PERI-NEONATAL

DARI FASILITAS KESEHATAN PENOLONG KELAHIRAN

CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan TEMPAT PERTOLONGAN
KELAHIRAN DILAKSANAKAN, dan AKAN MELAKSANAKAN PROSEDUR RUJUKAN
ke fasilitas kesehatan lainnya.
2. Apabila bukan fasilitas kesehatan penolong kelahiran, tetapi fasilitas kesehatan antara
sebagai tempat menjaga stabilisasi pasien dalam proses rujukan, langsung mengisi bagian
FORMULIR RUJUKAN MEDIK LANJUTAN PERI-NEONATAL DI FASILITAS
KESEHATAN ANTARA.
3. Formulir rujukan asli selalu mengikuti setiap pelayanan yang diterima pasien, hasil
penggandaan dari formulir rujukan ditinggal dan melekat pada rekam medik disetiap
fasilitas kesehatan perantara dalam pelayanan pasien.
4. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai.

1. FASILITAS KESEHATAN AWAL NEONATUS DILAHIRKAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

1.1 Provinsi: ………………………..; Kabupaten/ Kotamadya:…………………... 1.1
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1,4 Lokasi tempat 4. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D
perawatan 5. BPS 7. RS Type C
6. Rumah bersalin 8. RS Type B 1.4
7. Puskesmas 9. RS Type A
8. Puskesmas Perawata 10. RS Swasta
5.a
11.Lainnya ………………………………..
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/.. hh/bb/tt 1.5.a
di fasilitas kesehatan ini Jam: ………………
b.Keluar …/…/…hh/bb/tt b
Jam: ……………….

1.6 Nomer rekam medik neonatus …… 1.6

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register
 No Kasus

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

2.1 Nama neonatus* …………………………………………. 2.1

2.2 Nama ibu …………………………………………. 2.2

2.3 Umur ibu ………………tahun 2.3

2.4 Pekerjaan ibu ………………………………..……… 2.4
2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4. Tamat SMP 2.5
5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
Nama bapak
2.6 ……………………………………….. 2.6
2.7 Umur bapak …………… tahun 2.7

2.8 Pekerjaan bapak ……………………………………… 2.8

2.9 Pendidikan bapak 3. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP 2.9
5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu 2.10
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
* jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. RIWAYAT KEHAMILAN YANG SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

1. G..P..A.. Pemeriksaan antenatal: 1. Teratur 4.1
1. Sp.OG 2. Bidan 3. Tidak ada 2. Tidak teratur
2. Penyakit dalam kehamilan Infeksi:
1. TORCH
2. Hepatitis B
3. HIV/ AIDS
4. TB
5. Lain-lain:
………………….
………………….
 No Kasus

Non-infeksi:
1. Toksemia gravidarum/
Eklamsi/ Preeklamsi
2. Diabetes
3. Penyakit Jantung 
4. Kelainan cairan ketuban:
4.1. Polihidramnion
4.2. Oligohidramnion
4.3. Lain-lain:
………………….
………………….
5. Kelainan talipusat:
5.1 Prolaps
5.2 Lilitan tali pusat
6. Perdarahan pervaginam:
6.1. Antepartum
-Plasenta previa
-Solusio previa
6.2. Postpartum
7. Infeksi saluran kemih
8. Isoimunitas

4. RIWAYAT PERSALINAN YANG SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

1. Data laboratorium dan 4.1
pemeriksaan pencitraan ibu
yang diperiksa

2. Kondisi janin, cairan ketuban, 1. Gawat janin

tali pusat 2. Polihidramnion ; Normal;
Oligohidramnion
3. Lilitan tali pusat: Ya;
Tidak

3. Lahir: Berat lahir: ………………gram

Tanggal:
......- .................... - ........... Usia kehamilan:
 No Kasus

Jam:...................... >42 minggu

37 minggu - 42 minggu
28 minggu - < 37minggu
<28minggu

Proporsi:
Kecil masa kehamilan (KMK)
Sesuai masa kehamilan (SMK)
Besar masa kehamilan (BMK)

4. Proses lahir: Bayi:

1. Spontan 1. Tunggal
2. Sungsang 2. Kembar
3. Tindakan:
3.1. Vakum Jenis kelamin:
3.2. Forsep Laki-laki
4. Sectio caesarea Perempuan

Indikasi: Golongan darah/ Rh:

………………………………..
………………………………..
5. Nilai APGAR: Memerlukan tindakan resusitasi:
Menit pertama: …………… -Langkah awal 30 detik
Menit ke lima: ……………. -Bayi Bugar
Menit ke 10: ……………….
-Bayi tidak bugar memerlukan
ventilasi tekanan positif
-Bayi tidak bugar hanya
memerlukan t-piece resuscitator

-Bayi tetap tidak bugar

memerlukan ventilasi invasif
(intubasi)
-Bayi memerlukan kompresi
dada
-Bayi memerlukan obat-obatan
…………………………..
…………………………..
-Bayi memerlukan cairan
…………………………..
…………………………..
 No Kasus

6 Tanda vital: 3.8

Suhu ……C;
Frekuensi jantung: ……………x/ menit
Tekanan darah:…../ ……mmHg;
Frekuensi napas:………..x/menit

6 Kelainan bawaan.
Jika ya, lingkari dan jelaskan
kelainan yang didapatkan ( bisa
lebih dari satu)
7. Trauma lahir
Jika ya, lingkari dan jelaskan
kelainan yang didapatkan ( bisa
lebih dari satu)
6 Tanda bahaya:
1. Biru (sianosis) 
2. Pucat
3. Kuning (ikterus)
4. Merah (perdarahan)
5. Muntah hijau
6. Defek dinding dada atau
abdomen
8. Kelainan dalam pemeriksaan
fisik.
1.Normal
2.Tidak normal
No Kasus
1.Ya 2. Tidak 3.8
Apabila ya:
Deformitas organ:
.........................................................
........................................................
........................................................
Dismorfologi organ:
.......................................................
.......................................................
.......................................................
1.Ya 2. Tidak 3.8
Apabila Ya, trauma lahir pada
organ:
.........................................................
........................................................
........................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
3.8
1.1 Sistem pernapasan
1.2 Sistem jantung
2.1 Syok hipovolemik/
perdarahan
2.2 Syok sepsis
2.3 Syok kardiogenik
3.1 Timbul 24 jam
3.2 Timbul >10 hari
4.1 Saluran napas
4.2 Saluran cerna
………………………….
6.1 Iktus kordis
6.2 Omfalokel
6.3 Gastroskisis
3.8
Apabila tidak normal, hasil
pemeriksaan pada organ:
.........................................................
........................................................
 No Kasus

........................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................

9. Kelainan dalam pemeriksaan Hasil pemeriksaan laboratorium: 3.8

laboratorium, pencitraan. Normal; Tidak normal:
Jika ya, lingkari dan jelaskan …………………………………
kelainan yang didapatkan ( bisa …………………………………
lebih dari satu) …………………………………

Hasil pemeriksaan pencitraan:

Normal; Tidak normal:
………………………………….
………………………………….
………………………………….

9. DIAGNOSIS SAAT LAHIR

Diagnosis primer
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………
Diagnosis sekunder
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………

5. CATATAN RUJUKAN AWAL PASCA LAHIR

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi

Tim
1. Indikasi merujuk pasien: Keluarga pasien
1. Kondisi pasien menyetujui:
-memburuk Ya
-tidak ada perubahan Tidak
2. Fasilitas
-kurang memadai Tanda tangan:
-membutuhkan peralatan lebih baik
3. Tenaga ahli yang lebih baik
........................................

2. KEADAAN TERAKHIR PASIEN SAAT

PASIEN AKAN DIRUJUK:
Keadaan umum: stabil; tidak stabil
 No Kasus

Tanda vital: Suhu: ....C; FJ:….x/menit

FN: ………x/ menit; TD: …………mmHg
Gangguan kesadaran: Ya; Tidak Bantuan untuk
Kejang: Ya; Tidak stabilisasi:
Sianosis; Penyakit jantung bawaan; -Ventilasi non-invasif
Gangguan napas; -Ventilasi invasif
Pucat: Syok hipovolemik; syok -Oksigen
sepsis; syok kardiogenik -Akses vena; arteri
Kuning; timbul <24 jam; >10 hari -Sonde lambung
Perdarahan; saluran napas; cerna -Obat-obatan:
Muntah hijau …………(oral/i.m./i.v.)
Abnormalitas sistem organ …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)

9. DIAGNOSIS SAAT AKAN DIRUJUK

Diagnosis primer
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………
Diagnosis sekunder
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………

3. KEADAAN TERAKHIR PASIEN SELAMA

PROSES RUJUKAN:
Keadaan umum: stabil; tidak stabil
Tanda vital: Suhu: ....C; FJ:….x/menit
FN: ………x/ menit; TD: …………mmHg
Gangguan kesadaran: Ya; Tidak Bantuan untuk
Kejang: Ya; Tidak stabilisasi:
Sianosis; Penyakit jantung bawaan; -Ventilasi non-invasif
Gangguan napas; -Ventilasi invasif
Pucat: Syok hipovolemik; syok -Oksigen
sepsis; syok kardiogenik -Akses vena; arteri
Kuning; timbul <24 jam; >10 hari -Sonde lambung
Perdarahan; saluran napas; cerna -Obat-obatan:
Muntah hijau …………(oral/i.m./i.v.)
Abnormalitas sistem organ …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
 No Kasus

6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN (DPJP):

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan: