MAKALAH AUDIT MATERNAL

PERINATAL

PUSKESMAS SUNGAI RENGAS

KABUPATEN BATANGHARI
 KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

( DEATH NOTIFICATION )

CATATAN:

Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait
dengan abortus (termasuk abortus MOLA)dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau
dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya
kehamilan tersebut

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi Jambi

1.2 Kabupaten/Kotamadya Batanghari
1.3 Institusi
1.4 Lokasi Kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny.

2.2 Alamat Pasien Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Batanghari

2.3 Usia Bayi -

2.4 Usia Kehamilan -
2.5 Tanggal Kematian
2.6 Dugaan Sebab Kematian

3. FORMULIR INI DIISI OLEH

Nama
Jabatan

Telefon Fax
 Tanggal Tanda Tangan:

KEMENTERIAN KESEHATAN
DAFTAR REKAPITULASI KEMATIAN MATERNAL

Tahun : 20
KABUPATEN :…Batang hari……………………………PROVINSI :…Jambi………….

TEMPAT
HAMIL SEBAB TANGGAL
NO NAMA UMUR ALAMAT MENINGGAL
KE KEMATIAN MENINGGAL
DI

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

1. IDENTITAS RESPONDEN

1.1 Nama/Hubungan

1.2 Nama/Hubungan

2. IDENTITAS KELUARGA

NO
2.1 Nama Ibu
2.2 Umur Ibu

2.3 Pekerjaan

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
6. Tidak Tahu
2.5 Berapa Lama IbuSekolah
2.6 Nama Ayah
2.7 Umur Ayah
2.8 Pekerjaan
2.9 Pendidikan Ayah 1. Tidak sekolah
2. Sekolah dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/universitas
6. Tidak sesuai(ibu tidak menikah / cerai)
7. Tidak tahu
No
2.10 Berapa Lama
Ayah Sekolah
2.11 Alamat

2.12 KepemilikanRumah 1. Rumah Sendiri

2. Rumah keluarga
3. Sewa / kontrak
2.13 Lantai Rumah 1. Tanah
 2. Bukan Tanah
2.14 Dinding Rumah 1. Tembok
2. Bukan Tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak RumahDengan KM
RSTerdekat
2.19 Bisa DitempuhDalam Menit

Jam
2.20 Jarak RumahDengan Bidan KM
Atau PuskesmasTerdekat
Meter
2.21 Bisa DitempuhDalam Menit
Menit

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN

NO
3.1 Tanggal Kematian
3.2 Waktu Kematian : Jam / Mnt

3.3 Waktu/Periode Kematian 1. Hamil

2. Melahirkan
3. Sesudah Melahirkan
9. tidak tahu/ Tidak ada informasi
3.4 Usia Kehamilan
3.5 GPA G P A

NO
3.6 Tempat Kematian 1. Rumah sendiri / Keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya:
3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

NO
3.7 Apakah ibu mendapatkan 1. Ya
Asuhan antenatal 2. Tidak
3. Tidak tahu
3.8 Bila ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan praktek swasta
7. Lainnya:……..
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
Antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I……………..Kali
2. Trimester II…………….Kali
3. Trimester III…... ………Kali
Total:……….Kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit mengidentifikasi penyakit yang
Yang diterima dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan termasuk rencana
Persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi resiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Kehamilan Tindakan/ rujukan,
Pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa Pada saat Ditemukan Obat, tindakan lain
Kondisi risiko Oleh siapa

3.12 perdarahan jalan lahir

 3.13 hemoglobin <8 g%

3.14letak lintang pada usia

kehamilan >32 minggu

3.15letak sungsang pada

primigravida

3.16 kehamilan ganda Di Puskesmas / Bidan

3.17 perkiraan janin besar Di Puskesmas / Bidan

3.18 edema muka/tangan

3.19tekanan darah sistolik >140 Di Puskesmas / Bidan
mmHg, diastolic >90 mmHg

3.20sakit kepala yang tidak Di Puskesmas / Bidan

Hilang

3.21 penyakit kronis, sebutkan:

3.22 lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN IBU SEKARANG

NO
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio / sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
Setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
 4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
NO
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.6 Partus macet/ kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik atau
MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (nyeri 1. Ya
Kepala/ pandangan mata 2. Tidak
Kabur/ tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik atau
MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik atau
MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
……………..

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN IBU YANG LALU

NO
5.1 Tanggal persalinan / / hh / bb / tt
/ / hh / bb / tt
/ / hh / bb / tt
99/99/99 Tidak tahu / tidak ada informasi
5.2 Waktu persalinan ..….:…..jam / mnt
..….:…..jam / mnt
..….:…..jam / mnt
99.99 Tidak tahu / Tidak ada informasi
NO
5.3 Berapa jam ibu merasa perut
Mulas (lama dan teratur) sampai Jam
melahirkan 88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang keluar 1. Kepala
dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
5. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri / Keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya:
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan
5.8 Jika ibu meninggal sebelum melahirkan,
berapa menit ibu merasa perut mulas Jam
(lama dan teratur) sampai kemudian 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
meninggal? setelah melahirkan)
99. tidak tahu / Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada ibu 1. Ya
sebelum meninggal? 2. Tidak
3. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUA (bila tidak ada
Perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu Tidak tahu
 5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8 TIDAK SESUAI (bila abortus. Hamil ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak Tahu

NO

5.12 Panas tinggi 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, sakit 1. Ya
kepala hebat, tekanan darah tinggi 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan (lebih 1. Ya

dari 6 jam sebelum melahirkan) 2. Tidak

9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN

Pada saat persalinan / kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat / mencari pertolongan?

a. ( ) Tidak, alasan :
b. ( ) Ya (Lengkapi informasi selanjutnya)
 INFORMASI RUJUKAN

Informasi Tempat /orang Tempat /orang Tempat /orang Tempat /orang Tempat /orang
pertama kedua ketiga keempat kelima
a. Tempat /orang yang
dihubungi /dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
pertolongan tsb? Jam Jam Jam Jam Jam
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan km km km km km
f. Kapan penolong sampai Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
ke tempat ibu, atau ibu Jam Jam Jam Jam Jam
sampai ke tempat
penolong?
g. Berapa lama ibu mulai Jam Jam Jam Jam Jam
mendapat pertolongan
sejak tiba di tempat menit menit menit menit menit
tersebut?
h. Jika pertolongan
terlambat diberikan,apa
alasannya?
i. Pertolongan yang
dilakukan : (catat semua
tindakan yang diberikan
termasuk obat dan
tindakan lain)
j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang
dilakukan

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

NO
Untuk ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat kematian 1. Ya :
perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu / Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup:
sebelumnya 2. Lahir mati :
3. Keguguran termasuk ektopik:
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu / Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan Tahun bulan
kehamilan terakhir 88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu / Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan / persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 3. Ya
melahirkan 4. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio / sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Antonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
 setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet / kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (nyeri 1. Ya
kepala / pandangan mata 2. Tidak
kabur / tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

No
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemukan?

Sistem contoh Penjelasan

Personal/keluarga/ Terlambat mencari 1. Ya
masyarakat bantuan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
 2. Cukup
9. Tidak tahu
System di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis.kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1. Baik
keluarga, masyarakat, dan 2. Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1. Baik
dengan masyarakan dan 2. Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Sistem logistik (transportasi, Tidak tersedianya 1. Ya
komunikasi,akses (jarak, budaya, transnportasi dari rumah 2. Tidak
sosial, ekonomi)) ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
System contoh penjelasan
Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1. Ya
untuk persalinan/ rujukan
 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk berfungsinya Kurangnya fasilitas, 1. Ya
fasilitas) peralatan atau bahan yang 2. Tidak
diperlukan (termasuk
9. Tidak tahu
ketersediaan darah)

Masalah tenaga kesehatan Kurangnya sumberdaya 1. Ya

(termasuk berfungsinya petugas) manusia 2. Tidak
9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan surat 2. Tidak
keterangan tidak mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
jamkesmas/ jamkesda

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah :

10.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telefon Fax

Tanggal Tanda Tangan:

 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL ( RMM )
RAHASIA

CATATAN :

1. Fomulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait
dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau
dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya
kehamilan tersebut,
2. Beri kode pada tempat yang sesuai
3. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatanotopsi verbal dan patograf pada formulir
ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir
asli disimpan diinstitusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirm ke Sekretariat AMP
di kabupaten/kota.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi Kejadian 1. Rumah
 2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan / tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS type A
9. RS Swasta
10. Lainnya :.........................

2. MASUK DIINSTITUSI TEMPAT PERAWATAN

No
3.1 Tanggal masuk _____/_____/_______ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk ___ : ___ jam/mnt

99:99 Tidak ada informasi

3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi

3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup

2. Tidak ada informasi/ tidak dapat
Dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk

3.6 Apakah dikirim/ dirujuk dari fasilitas lain 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, Berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
 3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya:……..
88. TIDAK SESUAI ( bila tidak dirujuk )
99. Tidak diketahui

Tanda Vital saat masuk ( tidak diisi jika Death On Arrival/ DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan darah _____/_____ mmHg
999/999 tidak ada informasi
3.10 Frekuensi Respirasi ______ x/Mnt
99. Tidak ada informasi
3.11 Frekuensi Nadi ________ x/Mnt
666. Tidak Teraba
999. tidak ada informasi
Informasi Saat Keluar
3.12 Tanggal Keluar ____/____/_____ hh/bb/tt

3.13 Waktu Keluar ____ ; _____ jam/mnt

3.14 Keluar Saat 1. Hamil

2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
3.15 Diagnosis saat Keluar
4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya :_______
8. TIDAK SESUAI ( Bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kandungan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
5. TIDAK SESUAI ( bila tidak mendapat ANC)

4.4 Jumlah Kunjungan 1. Trimester I ______ Kali

2. Trimester II ______ Kali
3. Trimester III ______ kali
Total : ______ Kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. tidak tahu/tidak ada informasi

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, Sebutkan ____________________________________
8. TIDAK SESUAI ( tidak ada penyakit
penyerta
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _____________
 8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5.INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

( No. 5.1 – 5.4 Tidak di isi bila pasien tidak melahirkan di fasilitas ini)

No
5.1 Apakah pasien inpartu selama di fasilitas 1. Ya
ini ? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI ( tidak inpartu di
fasilitas ini )
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ___jam / ____ menit
2. Fase aktif : ___ jam / _____ menit
3. Kala 2 : ____ jam : _____ Menit
4. Kala 3 : ____ jam : _____menit
888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini )
999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
6. Embriotomi/ dekapitasi/ eviserasi
7. Seksio sesarea/ perabdominal
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi vakum
manual)
 8. TIDAK SESUAI ( bukan abortus )
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi
2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI ( bukan hamil ektopik
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi pervaginam tanpa instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan
instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
5. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
6. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.8 Perdarahan Postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual Eksterna/ Kompresi
Bimanual Internal
3. Manual Plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI ( buka HPP)
99.Tidak tahu/tidak ada informasi
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 ( 1. Ya/ 2. Tidak)
3. Lama terminasi ( 1. <12 jam, 2. > 12
jam)
9. TIDAK SESUAI ( bukan PEB/eklamsi)
10. Tidak tahu/tidak ada informasi)
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik ( 1. Adekuat/ 2. Tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI ( bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat ICU
8. TIDAK SESUAI ( bukan Emboli paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.12 Komplikasi anastesi 1. Resusitasi ( Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
 8. TIDAK SESUAI ( bukan Komplikasi
anastesi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.13 Untuk komplikasi 5.5-5.12 apakah dirawat 1. Ya

di ICU 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan 1 ____/_____/______ hh/bb/tt

____:____jam/ menit

____/_____/______ hh/bb/tt
____:____jam/ menit

____/_____/______ hh/bb/tt
____:____jam/ menit
99/99/99 tidak tahu/tidak ada informasi
5.15 Tanggal dan jam tindakan ____/_____/______ hh/bb/tt
____:____jam/ menit
99/99/99 tidak tahu/tidak ada informasi
5.16 Kondisi terburuk terjadi saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Setelah melahikan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.18 Tekanan darah ___________mmHg
999. tidak ada informasi
5.19 Respirasi ___________x/menit
99. tidak ada informasi
5.20 Nadi ___________x/menit
999. tidak ada informasi
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Kondisi neonatal
Notes : jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik maka isikan pertanyaan pada bagian
ini dengan tidak sesuai
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal
2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir ____________ gram
8888. TIDAK SESUAI ( ibu tidak melahirkan
bayi)
9999. tidak tahu/tidak ada informasi
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan
resusitasi sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan
resusitasi aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI ( ibu tidak melahirkan
bayi)
9. Tidak tahu / tidak ada informasi

5.25 Luaran 1. Lahir hidup

2. Lahir mati
3. Lahir mati ( maserasi)
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI ( ibu tidak melahirkan
bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6.INTERVENSI (beri tanda  pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya

Evakuasi Transfuse Dgn instrument Evakuasi Anestesi-
umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio sesarea Histerektomi Spinal
transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
transfusi Plasenta Rawat di
manual ICU*
Intervensi lainnya / keterangan rinci – tuliskan dikolom ini:
*lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2,FiO2, analisa gas darah, dan apakah dilakukan pemasangan

ventilator

7. TES LABORATORIUM

NO
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat g/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat %
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat μl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat menit
99,9. Tidak diperiksa
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat menit
99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ tingkat proteinuria 1. Tidak ada proteinuria
positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat mg /dl
99,9. Tidak diperiksa
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat mg/dl
9,99. Tidak diperiksa
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi yang Mg/dl
dicatat 999. tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah yang Mg/dl
dicatat 999. tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang Mg/dl
dicatat 999. tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah yang Mg/dl
dicatat 999. tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi Mg/dl
yang dicatat 999. tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP terendah Mg/dl
yang dicatat 999. tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat IU/L
 999. Tidak diperiksa
7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat IU/L
999. Tidak diperiksa
7.17 Albumin terendah yang dicatat IU/L
99,9. tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat IU/L
9,9. tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat IU/L
9,9. tidak diperiksa
7.20 Leukosit terendah yang dicatat Mm3
99999. tidak diperiksa
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat Mm3
99999. tidak diperiksa

8. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat tentang

perawatan)
 9. FORMULIR DISELESAIKAN OLEH

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telefon Fax

Tanggal Tanda Tangan:

KEMENTERIAN KESEHATAN
DAFTAR REKAPITULASI KEMATIAN MATERNAL

Bulan : ………………………s/d Bulan : …………………Tahun: 20

RS/PKM/RB/BPS Pelapor :…………………………………………………….....

HAMIL SEBAB TANGGAL TEMPAT

NO NAMA UMUR ALAMAT
KE KEMATIAN MENINGGAL MENINGGAL DI

2
OTOPSI VERBAL PERINATAL

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

2. Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Waktu Tempuh :

B. IDENTITAS BAYI
Nama Bayi :
Tgl Lahir :
Anak Ke :
BB Lahir :

C. INFORMASI KEMATIAN
Nama :
Umur :
Tgl Kematian :
Waktu Kematian :
Tempat Kematian :
Alasan Masuk :
 Kondisi Saat Masuk :

D. RIWAYAT KEHAMILAN

E. KRONOLOGI KEJADIAN DIDESA

F. KRONOLOGI DI PUSKESMAS