No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan / Suami
Tn.Sarji
1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No IDENTITAS IBU
2.1 Nama Ibu Ny.Khaeriyah
2.2 Umur Ibu 34 tahun

2.3 Pekerjaan Ibu rumah tangga

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA (V)
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu 12 tahun
sekolah
2.5.1 Satatus 1. Menikah ( V)
Pernikahan 2. Tidak Menikah
3. Janda ( langsung ke no.2.11)
4. Tidak Tahu
2.7 Umur Suami
30 tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan
Karyawan Swasta
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas ( V )
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

Hal 1 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No IDENTITAS IBU
2.10 Berapa lama
suami ibu 15 tahun
sekolah 88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.11 Alamat Ibu Desa/Kelurahan: Perum GPI blok C2 no 9 desa Klari

RT/RW: 040/010

Kecamatan: Klari
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri (V)
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
9. Tidak Tahu
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah (V)
2.14 Dinding rumah 1. Tembok (V)
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya (V)
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya (V)
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya ( V)
2. Tidak
2.18 Jarak rumah Ibu
dengan RS 9,3 km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh 30 menit

dengan . 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
…….dalam
2.20 Jarak rumah Ibu
dengan Bidan 200 m
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dengan 10 menit
…….dalam 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No INFORMASI KEMATIAN
3.1 Tanggal kematian 07/12/2022hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian 15: 49 jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu (saat)/periode kematian 1. Hamil (Dalam Keadaan Hamil)
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

Hal 2 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No INFORMASI KEMATIAN
3.4 Usia kehamilan 8 bulan (32 mingu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA G1P0A0
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RSUD Karawang(V)
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

( Bagian ini diisi bila ibu memeriksakan kehamilannya )
No RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya ( V)
asuhan antenatal 2. Tidak (Langsung ke No.4)
(selama hamil 9. Tidak tahu
diperiksa?)
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS (V)
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu (V)
6. Bidan Praktek Swasta (V)
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis Kandungan ( V)
antenatal 2. Dokter pemyakit Dalam
3. Bidan ( V)
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ___4___ kali
2. Trimester II ___3___ kali
3. Trimester III __1____ kali
Total: _____8____ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit
yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

Hal 3 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

( Bagian ini diisi bila ibu melakukan ANC dan Rekam Medik ANC ada ; beri
tanda V pada kolom yang sesuai dan isi...........................)

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
(Tidak pada saat oleh siapa?
Tahu) ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir V
3.13 Hemoglobin < 8 g % V
3.14 Letak lintang pada usia V
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada V
primigravida
3.16 Kehamilan ganda V
3.17 Perkiraan janin besar V
3.18 Edema muka/tangan V
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 V
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak V
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan: susp Thalasemia
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG ( Tidak perlu diisi bila ibu mengalami keguguran dan sejenisnya)

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
(Perdarahan pada kehamilan) 2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya

Hal 4 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak ( V)
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak ( V)
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia ( V)
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN ( Diisi bila kematian ibu terjadi dalam

persalinan/Responden adalah penolong bersalin)
No RIWAYAT PERSALINAN
5.1 Tanggal persalinan ___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi

5.2 Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

Hal 5 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN

___: ___ jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur) sampai
______jam
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu

Hal 6 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
(Saat ibu meninggal?) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya

(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN ( Bagian ini diisi bila ibu dirujuk/Responden adalah perujuk)

Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu (dirujuk?) mendapat/mencari
pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang RSUD Karawang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani? Suami dan ibu
almarhum
c. Kapan mencari Tanggal:02-12-2022 Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam 08.00 Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan tsb RSUD Karawang
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 28,6 km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal: 02-12-2022 Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai Jam 08.30 wib Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak 5 menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?

Hal 8 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
i. Pertolongan yang
dilakukan: (catat semua Infus
tindakan yang diberikan Tranfusi darah
termasuk obat dan tindakan Pasang Oksigen
lain)

j. Kesimpulan hasil Ibu harus dirawat

pertolongan yang dilakukan Ibu meninggal dunia

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

Hal 9 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Ibu Ny Khaeriyah umur 34 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 32 Minggu

Alamat tempat tinggal : Perum GPI blok C2 No 9 Desa Klari
Alamat KTP : idem
Pernikahan yg ke 1 lama menikah 1 tahun
Pembiayaan : BPJS

Riwayat obstetri :
1. Hamil ini

Riwayat ANC :
1. Trimester 1 ( 4 kali),Tidak ada data tanggal,suami beri informasi saja
-Umur kehamilan 1 bln 11 hari periksa ke Klinik Mutiara Sehat yang melayani bidan
-Umur kehamilan 1bln 25 hari periksa ke klinik AZZAHRA
-Umur kehamilan 2 bln periksa ke Klinik Fikri di Kondang Jaya
-Umur kehamilan 3 bln periksa ke RS LIRA karena pusing

2. Trimester 2 ( 3 kali)
- Tanggal 28/07/2022 umur kehamilan 16 minggu ,TD;100/70,BB;46 KG,Tdk ada keluhan,tdk ada nama faskesnya
Tanggal 25/08/2022,umur kehamilan 21 minggu,periksa ke RSUD Karawang
- Tanggal 24/09/2022, umur kehamilan 25-26 minggu ,TD;100/70,BB; 50 kg,pres kepala,DJJ;138x/mt,TBJ ;806 gram
Hb; 12,2 gram%

Hal 10 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

3, Trimester 3 ( 1 kali)
Tgl 29/11/2022 ikut screening yang dilakukan RS Fikri, di USG o/Dr Mariana SpOg,uk;32minggu,letak sungsang,TBJ;1800 Gram
Periksa laboratorium Hb;8,7 gram%, HIV ;non reaktif,Hbsag non reaktif,Sypilis : non reaktif
Tgl 02/12/2022 ibu kontrol ke RSUD Karawang
Menurut pengakuan suami ibu kontrol ke RSUD Karawang 2 mingggu sekali,tetapi tidak ada data tertulis dari RSUD

Ibu tidak ikut klas ibu hamil krn 2 minggu sekali ibu kontrol ke Rumah Sakit.
Kehamilan yang diinginkan dan ada dukungan dari keluarga ,tidak ada masalah keluarga,Ekonomi cukup ,pembiayaan pakai BPJS dan
psikis ibu normal tidak terganggu.

Kronologis
Hari Jumat tgl 02 Desember 2022 ibu dianjurkan kontrol ke RSUD Karawang ,ibu didampingi suami pergi ke Rumah sakit untuk
kontrol,kemudian ibu kontrol dan menunggu sampai jam 12.00 wib siang,Sorenya ibu dianjurkan dirawat inap.
Ibu Khaeriyah sempat pulang dulu dan beres2 dirumah menurut info suami ibu tidak ada keluhan tapi Hb 7,2 gram%.
Jam 17.00 Wib ibu Khaeriyah pergi ke RSUD dan langsung masuk UGD.
Jam 21.00 Wib ibu Khaeriyah dipindahkan ke Ruangan Cilamaya, dari Jumat sore sampai dengan Sabtu sore habis 3 Labu darah

Hal 11 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Dengan golongan darah ibu golongan O.Hari Minggu dicek Hbnya dengan hasil 9,7 gram %, dokter menyarankan untuk tranfusi
1 kantong lagi ,ibu dirawat karena Hbnya belum lebih dari 10
Hari Senin tgl 05 Desember 2022 jam 02.00 wib ibu mengeluh sakit kepala,mual dan tidak mau makan,sore harinya ibu masih mengeluh
pusing,tidak masuk makanan kemudian ibu diberi obat lewat infusan, malam harinya kondisi ibu membaik,dicek Hb
Denagn hasil 12 gram%,kemudian ibu bisa tidur ,Jam 01.00Wib diukur tekanan darah hasilnya normal.
Selasa tgl 06 Desember 2022 pagi ,ibu tidak ada keluhan ,rencana siang mau pulang dan ibu sudah mau makan, ibu ditinggal kerja
Oleh suaminya karena ada ibu Khaeriyah dijaga oleh ibunya.
Jam 11.00 suami ibu disuruh menyelesaikan administrasi.
Jam 12.00 siang tekanan darah ibu tinggi dengan hasil 180/100 mmHg, ibu mengalami kejang-kejang,tidak sadarkan diri,tidak bisa bicara dan
kondisi ibu menurun ,saat itu suami ibu sedang berada di Cikarang.
Jam 15.00Wib suami ibu kembali ke RSUD ,kemudian ibu Khaeriyah dilakukan CT Scan hasilnya ada pembuluh darah yang pecah diotak ,CT
Scan dilakukan jam 18.00 Wib magrib.Suami ibu Khaeriyah konsultasi dengan dokter kandungan dan dokter Syaraf,dari jam 19.00Wib sampai
dengan jam 20.00 Wib,kemudian ibu masuk ruang ICU.
Hasil diskusi dokter Kandungan dan dokter Syaraf ibu Khaeriyah akan dilakukan operasi syaraf dulu,kemudian operasi Caesar.
Jam 20.00wib ibu dilakukan pemeriksaan PCR, hasilnya keluar jam 21.00 Wib dengan hasil Positip.
Jam 22.00 Wib ibu Khaeriyah dipindahkan ke Ruang isolasi dan keluarga sempat menolak.
Jam 24.00 Wib ibu Khaeriyah akhirnya dipindahkan keruang Isolasi dilantai 3.
Kondisi ibu saat itu sudah tidak terpasang oksigen karena selang oksigen dilepas oleh ibu sampai jam 07.00 pagi
Jam 07.00 pagi janin ibu Khaeriyah masih hidup .
Jam 10.00 Wib suami ibu ditelepon dan disutuh naik kelantai 3 dikhabari kalau janin ibu meninggal.
Suami ibu Khaeriyah sempat menunggu sampai jam 12.30 Wib diRuang isolasi memakai APD lengkap ,kaki ibu diklitik oleh suaminya
Tapi tidak ada reaksi dari ibu.
Jam 12.30 Wib suami ibu turun kelantai bawah.
Jam 14.30 Wib suami ibu Khaeriyah dipanggil karena kondisi ibu semakin memburuk dan akn dibawa ke RS Hasan Sadikin.
Jam 15.49 Wib Ibu Khaeriyah dinyatakan meninggal oleh dokter.
Jam 17.00Wib jenazah ibu dibawa ke Subang untuk dimakamkan,keluarga menolak pemakaman menggunakan cara prokes covid.

Hal 12 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____

Hal 13 dari 16 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU ( Bagian ini diisi bila kehamilan ini bukan
kehamilan pertama)
No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: _________
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir________ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya ( Kehamilan terakhir
sebelum kehamilan yang sekarang/ Responden adalah penolong bersalin)
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
( Diagnosa atonia uteri sudah bisa 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
ditegakkan sejak anak lahir) 9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

Hal 14 dari 16 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS ( Responden orang terdekat dengan ibu)

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Keluarga/ 2. Tida
Masyarakat k( V)
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak (V)
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup (V)
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada ( V)
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak
diinginkan, kekerasan ada(V)
dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik ( V)
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik (V)
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada (V)
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak (V)
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))

Hal 15 dari 16 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan

Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak ( V)
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak ( V )
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak (V)
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak (V)
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak ( V)
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak (V)
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : Pecah pembuluh darah diotak dan Covid

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Elviana Christin,AmdKeb,Siti Mudrikah ,AmdKeb

(tuliskan)
Jabatan Bidkor, bidan Desa Klari

Telepon 081298417292 Fax

17 Desember 2022
Tanggal Tanda tangan:

Responden

Tn. Sarji

Hal 16 dari 16 versi 16.01.10 RAHASIA