No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Purwiono / suami

1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu ADITA NORFRISKA DEWI
2.2 Umur Ibu ____28_____ tahun

2.3 Pekerjaan IRT

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu _____9_____ tahun
sekolah
2.6 Nama Suami PURWIONO

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.7 Umur Suami
____29____ tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan SWASTA

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

2.10 Berapa lama

suami ibu sekolah _____9_____ tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.11 Alamat Desa/Kelurahan: PLASMA PULAU SARI
RT/RW: 07/03
Kecamatan: TAMBANG ULANG
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok

Hal 1 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak rumah
dengan RS ___19______ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh

dalam ____40_____ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah
dengan Bidan _____1________ km
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dalam _____10____ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian __20_/__7_/_2021__ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian _06__: _30__ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ___26___ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis

Hal 2 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ___1___ kali
2. Trimester II __2____ kali
3. Trimester III ___1___ kali
Total: ____4_____ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit
yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir √
3.13 Hemoglobin < 8 g % √
3.14 Letak lintang pada usia √
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada √
primigravida
3.16 Kehamilan ganda √
3.17 Perkiraan janin besar √
3.18 Edema muka/tangan √
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 √
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak √
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan: SESAK NAFAS DAN BATUK

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak

Hal 3 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan ___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi

5.2 Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur) sampai
______jam
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)

Hal 4 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

Hal 5 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya
(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. (√ ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)
Pada tanggal 9 juli 2021 pasien datang ke posyandu dengan keluhan batuk, pilek, pusing.
Bidan desa menganjurkan untuk periksa kerumah sakit, tapi pasien tidak mau ke rumah
sakit dengan alasan takut. Pasien hanya beli obat ditoko obat untuk keluhan yang
dirasakannya. Karena tidak ada perubahan maka pada tanggal 13 Juli 2021 pasien, suami
dan keluarga berangkat ke Rumah sakit Ainun dan oleh pihak rumah sakit dianjurkan
untuk dilakukan swab tapi pasien menolak dengan alasan takut.
Setelah dari RS. Ainun pasien ke rumah sakit Ibunda . dan disana pun dianjurkan untuk
swab juga dan pasienpun menolak untuk diswab dan pulang.
Setelah dari Ibunda pasien ke Klinik Azka, disana pun disarankan untuk swab, pasien tetap
tidak mau dan pulang.
Tanggal 16 Juli 2021 pasien datang lagi ke rumah sakit Ainun karena pasien merasa tambah
sesak. Di rs ainun pasien dilakukan Rapid antigen hasil negatif. Kemudian pasien diberi
tindakan pemasangan infus dan dipasang oksigen. Sekitar 4jam berada dirs pasien pulang
dengan infus masih terpasang. Tanpa menghubungi bidan desa Pasien masih terpasang
infus dirumah,tapi keadaan pasien tidak ada perubahan.
Pada Tanggal 17 Juli 2021 jam 10.00 pasien dibawa ke RSHB dengan keluhan tambah sesak.
Di RSHB langsung diberikan tindakan pemasangan infus dan oksigen, PCR hasil Positif.
Tanggal 18 Juli 2021 pasien masuk ruang isolasi dengan terpasang oksigen dan ventilator.
Keadaan pasien tambah parah dan pada tanggal 20 Juli 2021 jam 06.30 wita pasien
dinyatakan meninggal dunia.

Hal 6 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Hal 7 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua Tempat/Orang Ketiga Tempat/Orang Keempat Tempat/Orang
Kelima
a. Tempat/orang RS AINUN RSIA IBUNDA KLINIK AZKA RS.H.BOEJASIN
yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang SUAMI
menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:__13/7/2021______ Tanggal:_14/7/2021_______ Tanggal:__15/7/2021______ Tanggal:_17/7/201_______ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana RS AINUN RS.H.BOEJASIN
pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke ______18_______ km _____________ km _____________ km ________19_____ km _____________
km
tempat rujukan
f. Kapan Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
penolong sampai jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat ibu,
atau ibu sampai
ke tempat

Hal 8 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua Tempat/Orang Ketiga Tempat/Orang Keempat Tempat/Orang
Kelima
penolong?
g. Berapa lama _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
ibu mulai _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
mendapat
pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb?
h. Jika
pertolongan
terlambat
diberikan, apa
alasannya?
i. Pertolongan
yang dilakukan:
(catat semua
tindakan yang
diberikan
termasuk obat
dan tindakan
lain)

Hal 9 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Kedua Tempat/Orang Ketiga Tempat/Orang Keempat Tempat/Orang
Kelima

j. Kesimpulan
hasil pertolongan
yang dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 10 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 11 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: ___1______
sebelumnya 2. Lahir mati: _____1_____
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir____1____ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

2. Tidak

Hal 12 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Keluarga/ 2. Tida
Masyarakat k
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu

Hal 13 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : karena terpapar virus covid- 19
______________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama NUKE NOVITASARI

(tuliskan)
Jabatan BIDAN

Telepon 082255901855 Fax

6/8/2021
Tanggal Tanda tangan:

Hal 14 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA