No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden MIRA DEWI FATIMAH
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2 Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ARIF RADITYA
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain
c.Apakah responden tinggal 5.Lainnya
bersama neonatus
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 07/08/2017. hh/bb/tt

b.Jam kematian 04/00 WITA

jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

Hal 1 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAH

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus ZAKY SABANA
3.2 Nama ibu MIRA DEWI FATIMAH
3.3 Umur ibu 27 tahun
3.4 Pekerjaan ibu IBU RUMAH TANGGA
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
ARIF RADITYA
3.8 Umur bapak 31 tahun
3.9 Pekerjaan bapak WIRASWASTA
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Beloan.
RT/RW: 003
Kecamatan : Muara Pahu
Kabupaten/Kodya:Kutai Barat
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 17 km
b. Bisa ditempuh dalam 180 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 1 km
b. Bisa ditempuh dalam 20 menit

Hal 2 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
1. kejadian : Petugas Pustu Beloan Yunita setyawati,Amd.Keb di Panggil
Kerumah Pasien pukul 16.00 wita sore dengan keluhan bayi Demam sejak pukul
08,00 wita tanpa ada keluhan lain dan bayi masih aktif menyusu
2. Petugas melalukan pemeriksaan suhu tubuh dan nadi dan Respirasi di dapat
hasil
Suhu 38 C, nadi 126 x/menit, Respirasi 30x/menit
3. Petugas memberikan Paracetamol syr 2,5 ml pada bayi dan di lakukan observasi
suhu anak turun 37,4 C petugas pun kembali ke pustu dan di edukasi bila panas
kembali bisa di berikan paracetamol syr nya 8 jam lagi atau menghubungi
petugas bila ada kejang atau sesak napas pada bayi
Paginya petugas mendengar kabar bahwa bayi ternyata meninggal di rumah
4. Menurut keterangan ibu setelah di beri pct syr 2,5 ml panas bayi turun dan
demam nya belum muncul Cuma bayi masih menangis rewel sampai jam 00.00
wita dan tidak mau menyusu lagi sampai napas bayi mulai megap2 dan mulai
berhenti bernapas pukul 04.00 wita dan meninggal
Keluarga mengatakan bahwa bayi itu sakit karena di ganggu mahluk halus
sehingga mereka tidak menghubungi petugas pustu karena anak itu menangis
terus dan tidak mau menyusu lagi sampai bayi itu meninggal.

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 17/06/2017. hh/bb/tt
14/20 wita jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar.
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 2600 gram

Hal 3 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal

besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 39 minggu,
saat neonatus lahir atau 9 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya ..
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1. Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

Hal 4 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang .
dilakukan .

4.15 Pelayanan yang didapat: Formatted: Spanish (Spain, Traditional Sort)

a. Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c. Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Diselimuti dan diberi Formatted: Swedish (Sweden)

topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

f. Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu Formatted: Swedish (Sweden)

g. Immunisasi 1. Ya,sebutkan ....................... Formatted: Swedish (Sweden)

2. Tidak 9. Tidak tahu
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak Formatted: Spanish (Spain, Traditional Sort)

1. Ya 2. Tidak Formatted: Spanish (Spain, Traditional Sort)

1. Ya 2. Tidak Formatted: Spanish (Spain, Traditional Sort)

Formatted: Indonesian

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

Hal 5 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada Formatted Table
(pada dengan usia Formatted: Line spacing: Multiple 1.15 li
perabaan) 3.Demam, pada
usia...
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
243 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
c.Belekan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
4.26 Telinga Formatted Table
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia 2.Tidak

Hal 6 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia 2.Tidak

c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam) Formatted: Swedish (Sweden), Check spelling and grammar
c.c.Siapa yang melakukan? Formatted: No bullets or numbering, Tab stops: Not at
.. 0.92"
Formatted: Bullets and Numbering

..
..
.
.
.
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia. 2. Tidak
289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
293
0
4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ..
312 diberikan selain ASI Sebutkan
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
345 a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
4.36 Kencing:
1.
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya
Jika jawaban ya,

Hal 7 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

Isilah informasi dibawah ini

4.38 Informasi rujukan
378
a. Kemana neonatus dirujuk?
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??

c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A...... Formatted: Highlight
Formatted: Highlight

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu

Hal 8 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali

memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong.......................................................................................................
b.Tempat ...
c. Dana ......................................................
d.Pendonor darah ..................................
e.Transport
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
9. Lainnya ............

Hal 9 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.
b.Kapan? b
c.Jarak ketempat rujukan c
d.Pengobatan yang didapat d
e.Hasil pertolongan e

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu .././..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak

Hal 10 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak Formatted Table
arga/Masyara 3.Tidak tahu Formatted: English (United States)
kat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

Hal 11 dari 12 OVP RAHASIA

 No Kasus

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : MENINGGAL
2. Keadaan ibu HIDUP/SEHAT

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
DEVI RATNASARI,Amd.Keb
BIDAN PUSKEMAS MUARA PAHU
Jabatan
085312701451 Fax
Telepon

Tanggal 24 Agustus 2017 Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 OVP RAHASIA