No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny. Riyan Usman
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden Tn. Adhan Lolonto
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 10 April 2023

b.Jam kematian 19.00 wita

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal Pneumonia bilateral

Hal 1 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By. Ny Riyan
3.2 Nama ibu Ny. Riyan Usman
3.3 Umur ibu 23 tahun
3.4 Pekerjaan ibu IRT
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
Bpk. Adhan Lolonto
3.8 Umur bapak 29 tahun
3.9 Pekerjaan bapak Petani
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Karya Baru
RT/RW:..............................................
Kecamatan: Dengilo, dsn Molopoga,
Kabupaten/Kodya: pohuwato
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah

3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak

3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 20 km
b. Bisa ditempuh dalam 30 Menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 1 km
b. Bisa ditempuh dalam 5 menit

4. NEONATUS

Hal 2 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4a. KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan.

KEADAAN BAYI
Pada tanggal 18 Maret 2023 Bayi lahir ukul 04.55 Wita dengan bayi lahir
spontan dengan letak kepala BB 2500 Gram, PB 47 cm, Apgar Score 8/9 Di puskesmas dengilo
Pada tanggal 20 Maret 2023 bidan desa melakukan kunjungan Neonatus 1 keadaan bayi
sehat, bayi di berikan ASI dengan Sufor.
Pada tanggal 26 Maret 2023 bidan desa melakukan kunjungan Neonatus 2 keadaan bayi
sehat.
Pada tanggal 02 April 2023 ibu bayi menelepon bidan desa mengatakan bahwa keaadaan
bayi demam, bidan desa melakukan kunjungan dan menganjurkan untuk di bawah ke puskesmas.
Keluarga memutuskan untuk membawa ke puskesmas paguat pada tanggal 02 april 2023, Tiba di
puskemas paguat langsung di tangani oleh dokter dan perawat, dan di berikan therapy obat
minum. Setelah demam bayi reda keluarga di bolehkan pulang.
Pada tanggal 09 april 2023 bayi di bawah ke rumah sakit oleh keluarga dengan keluhan sesak
napas dan batuk.
Berdasarkan informasi dari rumah sakit pasien masuk UGD keadaan bayi sesak. Pasien
lalu di pindahkan ke NICU.
Tata Laksana NICU
13.10 Bayi masuk ruang NICU dengan gagal napas
 BB: 2700 gr
 Usia 21 Hari
 Sudah terpasang ETT dari UDG
Mode pe-ac feo2 : 100%
Vt : 16,2
RR : 50x/m
Loads fentamil : 0,1 mg dalam 50 cc NaCL 1 cc/Jam
Obs : Hr : 170x/m spo2 : 98%
M : V,Venti SB : 37,6*c
13.30 GDS 306 Mg/dl
13.37 Lapor Dr. Dian tentang keadaan bayi
 KU : Jelek

Hal 3 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

 Obs : Hr : 170x/m spo2 : 95%

M : V.Venti SB : 37,6*C
GDS 422 Mg/dl
Gagal Napas
Advice ACC
Operan Dinas Sore
14.00 Bayi r/ incubator terpasang ventilator + OCT + Monitor + IVFD
S :-
O : - KU : Jelek
- r/ inkubator
- Terpasang Ventilator
- Terpasang IVFD
14.30 Obs : Hr : 168x/m spo2 : 95%
M : V.Venti SB : 36,8*C
A : Gagal napas
15.10 P : Hr : 16x/m spo2 : 95%
M : V.Venti SB : 36,8*c
15.30 : Suction via mulut (+)
Loads midazolam 0,5 cc/jam
16.28 : Lapor Dr. Dian tentang hasil AGD dan Hahil baca foto
Ku : Jelek
Terpasang ventilator
Gagal napas + Pneumonia bilateral + sepsis
16.32 : Advice
Fentamil Jalankan
HASIL PHOTO THORAX
 Posisi asimetis kondisi film baik, inspirasi cukup.
 Terpasang ETT Trachea dengan tip +/- 1,5 cm di atas carina.
 Terpasang gastrik tube dengan tip kesan pada gestar.
 Konsolidasi inhomogen pada paru kiri dan bercak infiltrate pada paru kanan.
 Cor : Bentuk dan ukuran dalam batas norma, aorta normal.
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang – tulang intak
 Jaringan lunak sekitar kesan baik
 Terpasang ETT pada Trachea dengan tip +/- 1.5 cm di atas

Hal 4 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

 Terpasang gastrik tube dengan tip kesan pada gestar

 Pneumonia Bilateral
18. 00 : Suction ETP (+)
Suction Mulut (+)
Obs : Hr : 178x/m spo2 : 95%
M : V.Venti
19.00 : In. Ceftazidine 135 mg/iv
19.05 : In. Otlyent 14 mg/iv
19.10 : In. Omeprazole 3 mg/iv
20.00 : Bayi di washlap (+)
21.00 Edukasi pada orang tua tentang keadaan bayi
Operan Dinas Malam
Operan bayi r/ incubator terpasang ventilator + IVFD + OCT + Monitor
S : Tidak di kaji
O : Ku : Jelek
R/ Monitor
Terpasang Ventilator mode pe-ac
Terpasang ETT 3,0
Terpasang IVFD ca kacnim
Terpasang OCT monitor
A : Gangguan pertukaran Gas
P : Gangguan pertukaran gas teratasi
Obs : Hr : 179x/m spo2 : 97%
M : V.Venti
23.12 : Lapor terkini pasien
- Terpasang ventilator
- R/ Incubator
- Terpasang IFVD
Gagal Napas + Pneumonia
00.00 : Obs : Hr : 183x/m spo2 : 97%
M : V.Venti SB : 36,8*c
Bayi di suction (+)
00.30 : Cek GDS 100 mg/dl
02.00 : Bayi di suction (+) ETT mulut (+)
Cek residu 3 cc Htam hijau

Hal 5 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

03.00 : Bayi di suction (+)

Pasang IFVD (+), IFVD ter;epas (+)
Obs : Hr : 189x/m spo2 : 95%
M : V.Venti SB : 36,8*c
04.00 : Cek Residu 3 cc Hijau
04.30 : Obs : Hr : 176x/m spo2 : 78%
M : V.Venti SB : 36,8*c
04.48 : S : - Lapor Dr. Dian
- Bayi deraturasi sampai 75%
B : Terpasang ventilator
A : Gagal napas + Pneumonia bilatelar
R : Advice
05.00 : Obs : Hr : 138x/m spo2 : 70%
M : V.Venti SB : 36,8*c
Bayi di suction (+)
05.20 : S : - Lapor Dr. Dian
- ETT tidak terdengar
- ijin reintubasi
B : - r/ Incubator
- Terpasang ventilator
A : Gagal napas + Pneumonia Bilateral
R : Advice
Acc Intubasi
TTD Keluarga untuk tindakan selamjutnya
05.32 : Bayi di ekstubasi (+)
Obs : Hr : 100x/m spo2 : 68%
M : V.Venti SB : 36,8*c
05.51 : S : - Lapor tesinis Bayi
- Sianosis (+), Deraturasi (+, Napas spontan (-)
- Ijin tembahkan Depanin
B : r/ incubator
Terpasang ventilator
A : Gagal napas + Pneumonia bilateral
R : Advice
06.00 : Edukasi keluarga tentang keadaan bayi saat ini.

Hal 6 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

07.00 : Cek GDS 93mg/dl

Obs : Hr : 123x/m spo2 : 86%
M : V.Venti SB : 36,8*c
Bayi di suction ETT + mulut
Mulai layani in. depanin 0,1 mg dalam 50 cc NaCl dalam 1cc/ jam
Operan dinas pagi
08.00 : Operand n=inas pagi bayi r/ incubator terpasang ETT + Monitor
S : Tidak di kaji
O : Ku : Lemag
r/ incubator
Terpasang monitor
Terpasang ETT
Terpasang IVFD
A : Masalah belum teratasi
P : Masalah belum teratasi
09.00 Obs : Hr : 140x/m spo2 : 98%
M : V.Venti SB : 36,8*c
109.10 : Suction (+)
10.15 : Bayi BAK (+)
Residu 10 cc
12.00 : Obs : Hr : 170x/m spo2 : 79%
M : V.Venti
13.10 : Obs : Hr : 135x/m spo2 : 89%
M : V.Venti
Operan dinas sore
14.00 : IFVD (+), OCT (+) MONITOR (+)
15.00 : S : - Tidak di kaji
O : - Ku : Jelek
- r/ incubator
- Terpasang monitor
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilator
A : Gangguan pertukaran Gas
P : …….
15.30 : Obs : Hr : 140x/m spo2 : 90%

Hal 7 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

M : V.Venti SB : 36,8*c
16.00 : Obs : Hr : 120 x/m spo2 : 88 %
M : V.Venti SB : 36,8*c
16.10 : Bayi di suction ETT + Mulut
16.30 : Obs : Hr : 110x/m spo2 : 88%
M : V.Venti
16.35 : bayi BAB + BAK
16.40 : Obs : Hr : 109x/m spo2 : 86%
M : V.Venti
17.00 : Obs : Hr : 96 x/m spo2 : 80%
M : V.Venti
17.20 : Obs : Hr : 80 x/m spo2 : 75%
M : V.Venti
17.30 : Obs : Hr : 60 x/m spo2 : 60%
M : V.Venti
17.35 : Bayi di suction , ETT + Mulut
17.40 : Lanjut injeksi eprineprin 0,3 cc
18.00 : Obs : Hr : 90 x/m spo2 : 50 %
M : V.Venti
18.20 : bayi di suction
18.30 : Obs : Hr : 50 x/m spo2 : 20 %
M : V.Venti
18.40 : Obs : Hr : 30 x/m spo2 :-
M : V.Venti
19.00 : Obs : Hr :- spo2 :-
M :-
Bayi di nyatakan meninggal
Edukasi keluarga tentang keadaan bayi saat ini oleh Dr, Astri, Keluarga Pasrah dan Menerima.

Hal 8 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

RIWAYAT ANC
S : Ibu datang memeriksakan kehamilannya pada tanggal 29 September 2022
dengan ku ibu baik.
Ibu mengatakan HPHT : 16 Juni 2022 ,TP : 22 Maret 2023.
O : 1) Pemeriksaan TTV
Td : 110/70 mmhg, nadi 82 x/m, respirasi 20 x/m, sb 36ºc.
2) Pemeriksaan Antropometri
BB : 46 kg
TB : 153 cm
LILA : 21,5 cm
3) Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 26 cm, presentasi bokong, LP 106 cm
Leopold II : Punggung Kiri,Ekstremitas Kanan
Leopold III : Presentasi Kepala
Leopold IV : Konvergen ( Belum Masuk)
DJJ : 138 x/m
4) Pemeriksaan Laboratorium
HIV : NR
HBSAg : NR
Hb : 15,3 gr/dl
GDS : 130 gr/dl
A : G2P1A0 Uk 15 minggu dengan normal
6)P : 1) Menjelaskan Tanda Bahaya Trimester II
2) Menganjurkan untuk mengkonsumsi sayur-sayuran berwarna hijau
3) Memberikan Tablet Tambah Darah 2 x 1
4) Melakukan kolaborasi dengan petugas gizi untuk penanganan KEK
5) Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian
menganjurkan makan yang manis-manis ( es krem, teh kotak ) untuk
menambah BB bayi

RIWAYAT PERSALINAN
S : Pada tanggal 18 Maret 2023 jam 04:30 wita ibu masuk di puskesmas dengan
keluhan sakit perut melingkar keblakang disertai dengan keluar lendir dan
darah.
O : Bidan jaga melakukan pemeriksaan ttv, TD : 130/80 mmhg, nadi :80 x/m,

Hal 9 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

respirasi : 20 x/m, sb : 37 c Px abdomen, L1 : TFU :31 cm, lp :107 cm, tbj :

3317 grm. L2 :Puka, L3 : Pres-Kep, L4 : Divergen. His 3x/10m, durasi 35 detik ,
VT : 10 cm, portio : tebal, hodge : 4 .
A : G2P1A0, UK 39 minggu, intra uteri tunggal hidup dengan inpartu kala 1 fase
aktif
P : Persiapan persalinan, pimpin ibu untuk meneran..
Ibu mengatakan ingin meneran dan sudah tidak tahan lagi.
Pada 04.55 bayi lahir spontan LBK langsung menangis. BB: 2500gr, PB:47 Cm, LK:34
Cm, JK: Perempuan. Selanjutnya di lakukan menejemen aktif kala III, pada pukul 05.00
plasenta lahir lengkap beserta selaputnya. Bidan menganjurkan ibu untuk masase
uterus. Setelah plasenta lahir di periksa jalan lahir terdapat rupture derajat 2 dan di
lakukan heacting, setelah di heacting ibu di bersihkan Dan keluarga di arahkan agar ibu
di beri makan dan setelah itu di berikan obat.
Sementara itu bidan yang lainnya memberikan suntikan vit.K pada bayi. Pada
pemantauan kala IV semua dalam keadaan normal baik ibu maupun bayi, pada 1 jam
setelah pemberian vit.K bidan kembali memberi therapy HB0 kepada bayi dan ibu di
berikan konseling tentang KB.

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 18 Maret 2023

b.Jam kelahiran 04.55 wita

4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian

4.3 Jenis kelamin Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas

4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 2500 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 39 minggu,
saat neonatus lahir atau .…9……bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak

Hal 10 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jika jawaban ya, kelainan pada:

a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan
1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing
1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan ...................................
k. Lainnya ....................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan) Tidak
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya 1.Ya 2. Tidak
…………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst hidup
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 2.Lahir mati
9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan 1. Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas 1. Sedikit 2. 1/2Luas Tubuh
Jika ya, 3. Lebih dari 1/2Luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 1. Ya 2. Tidak
c. Berbau

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium

Hal 11 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang Suction dan dipasang oksigen
dilakukan

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................

Diperiksa petugas kesehatan 1. Ya 2. Tidak

h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak Normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............

Hal 12 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
S4.2 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
7 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia 21 hari 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia 21 hari 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia 21 hari 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia 21 hari 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia 21 hari 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( 09/ April 2023) c.Siapa yang melakukan?
Perawat dan dokter di rumah sakit dengan tindakan pemasangan oksigen
dan infus, serta pemeriksaan rontgen
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan Susu Formula
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak

Hal 13 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak

Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b. Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir
e.Ada darah
4.36 Kencing: 1. Ya 2. Tidak
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1. Ya, pada usia…..
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini

Hal 14 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G2P1A0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III : 1 kali
memeriksakan kehamilan Total : 3 kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong : bidan
b.Tempat : puskesmas
c. Dana : jkn
d.Pendonor darah : keluarga
e.Transport : bentor
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah tinggi
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Berkurang atau hilangnya gerakan
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu
merokok /alkohol/ obat/NAPZA
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Hal 15 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

Hal 16 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./2017 hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari

(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari

(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu

Hal 17 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Hubungan keluarga dengan 1.Baik

masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
Pada tanggal 18 Maret 2023 Bayi lahir ukul 04.55 Wita dengan bayi lahir
spontan dengan letak kepala BB 2500 Gram, PB 47 cm, Apgar Score 8/9 Di
puskesmas dengilo
Pada tanggal 20 Maret 2023 bidan desa melakukan kunjungan Neonatus 1
keadaan bayi sehat, bayi di berikan ASI dengan Sufor.
Pada tanggal 26 Maret 2023 bidan desa melakukan kunjungan Neonatus 2
keadaan bayi sehat.
Pada tanggal 02 April 2023 ibu bayi menelepon bidan desa mengatakan
bahwa keaadaan bayi demam, bidan desa melakukan kunjungan dan
menganjurkan untuk di bawah ke puskesmas.
Keluarga memutuskan untuk membawa ke puskesmas paguat pada
tanggal 02 april 2023, Tiba di puskemas paguat langsung di tangani oleh dokter
dan perawat, dan di berikan therapy obat minum. Setelah demam bayi reda
keluarga di bolehkan pulang.
Pada tanggal 09 april 2023 bayi di bawah ke rumah sakit oleh keluarga dengan
keluhan sesak napas dan batuk.
Berdasarkan informasi dari rumah sakit Pasien tiba pada pukul 13.10
Wita pasien masuk UGD keadaan bayi sesak. Perawat berkolabarasi dengan
dokter memberikan tindakan pemasangan oksigen dan infus, setelah keadaan
bayi mulai membaik bayi di bawah ke ruang rontgen di lakukan pemeriksaan.
Setelah itu bayi di bawah ke ruang nicu untuk di lakukan perawatan.

Hal 18 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Pada tanggal 10 April 2023 pukul 19.00 Wita Bayi di nyatakan meninggal
dengan diagnosa Pneumonia.
2. Keadaan ibu : sehat
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Cindy esterpin yusuf

Jabatan Bidan desa

085161709020 Fax
Telepon
15 April 2023
Tanggal Tanda tangan:

Hal 19 dari 19 OVP 24Mei 2010 RAHASIA