No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
a.Nama responden NURSAID
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 1
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus/neonates 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Hal 1 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 31/07//2023

hh/bb/tt
b.Jam kematian 16/30 jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 5
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu 9

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAH/BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus BY. NY. UNENG
3.2 Nama ibu NY. UNENG
3.3 Umur ibu 36 tahun
3.4 Pekerjaan ibu IRT
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 3
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah 1
3.7 Nama bapak
NURSAID
3.8 Umur bapak 44 tahun
3.9 Pekerjaan bapak BURUH HARIAN LEPAS
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 3
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: MEKAR MULYA
RT/RW: 003/002
Kecamatan: CIMARGA
Kabupaten/Kodya: LEBAK
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah 2
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak 1
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak 1
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak 2
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1

Hal 2 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 9 km

b. Bisa ditempuh dalam 20 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 3 km
b. Bisa ditempuh dalam 20 menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
Bayi Uneng/ Tn Nursaid kaduguling lahir tgl 31-07-2023 jam 16.30 BB 2200 gr BB 43 cm
hamil atrm BBLR pukul 20.00 Bayi tersedak dan bayi biru gagal nafas/henti nafas
dilakukan bebaskan Jalan nafas dengan di hisap lendir di hidung dan mulut
menggunakan deele dan dilakukan ptp dengan sungkup kemudian bayi bisa bernafas
Bayi dipasang O2 dan dihangatkan dengan lampu kemudian orang tua di jelaskan
bahwa BBL di sarankan utk di rujuk ke RS orang tua menolak di karenakan terkendala
biaya pada pukul 22.00 bayi biru henti nafas lagi dilakukan bersihkan jalan nafas dan
ptp kembali dan bayi tdk bereaksi pukul 22.30 Bayi meninggal.

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 31/07/2023
16/30
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar……. 1
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati 2
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas 2

4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 5

kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu

Hal 3 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah

sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 2200 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 40 minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak 2
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak 2
c. Punggung 1.ya 2. Tidak 2
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak 2
e. Mata 1.ya 2. Tidak 2
f. Telinga 1.ya 2. Tidak 2
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak 2
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak 2
i. Jantung 1.ya 2. Tidak 2
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak 2
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak 2
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 1
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 4 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. 1
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… 1
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak 1
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak 2
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 2
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu 2
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak Tahu 1
bernafas /menangis
Jika ya, jelaskan apa yang ……………………………………
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.14 Saya baru kepikiran dok,, karena ini OVP barangkali cerita
resusitasi tidak perlu dirinci,, toh akan sulit sekali meminta
ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15
Berdasarkan hasil no.4.12 dan 4.13, tindakan yang dilakukan
1.Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2.Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan:
……………………………………………….
………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Hal 5 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

………………………………………………………………………

4.15 Pelayanan yang didapat:

a. Bayi ditolong agar bernafas 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
/ menangis
b..Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
1
c..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
2
d.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
2
e.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
g.Perawatan tali pusar 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
h.Immunisasi 1. Ya 2.Tidak
1. Ya,sebutkan .......................
Diperiksa petugas kesehatan 2. Tidak
i.umur 6-48 jam
j. umur 3-7 hari
k.umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

Hal 6 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi: 2
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 1
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 2
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 2
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak 2
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 2
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
6 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 1
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Pendarahan 1. Ya, pada usia……...2.Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 2
198 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif 1
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...

Hal 7 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada 2

210 (pada dengan usia………………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak 2
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata 1
232 2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal 1
243 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
c..Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan
278 a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

Hal 8 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
293
0
4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak 2
301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
312 diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak 2
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak: 2
345 a.Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir
e.Ada darah
4.36 Kencing:
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur>
3 hari
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
378

Hal 9 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

a.Kemana neonatus dirujuk? Tempat/orang yang dituju /dicari

……………………………………………………………………..

b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??

………………………………………………………………………

c. Kapan mencari pertolongan tsb?

Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

Hal 10 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G6P5A0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak 1

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7

Hal 11 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes 1

memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan 2
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II...1..kali, III........kali
memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong ……bidan………………………………………………
b.Tempat………puskesmas………………………………………….
c. Dana ………bpjs...…………………..................................................
d.Pendonor darah …keluarga.............................................................
e.Transport…………motor………………………………………….
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak 2
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 2
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2

Hal 12 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2

5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC 5
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah i
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 1
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 1
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter 3
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu 22/04/2016
(terakhir)

Hal 13 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil 2

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak 2
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari 2
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak 2
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak 2
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah 1
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada 1
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu

Hal 14 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

Kondisi lain yang relevan 1. Ada 2

(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik 1
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik 1
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada 1
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak 2
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak 2
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak 1
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak 2
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8.RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
Keadaan
bayi : ...MENINGGAL.........................................................................................................
2. Keadaan
ibu : ....HIDUP..................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................

Hal 15 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

2. Keadaan
ibu ..................HIDUP........................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan
Fax
Telepon

Tanggal Tanda tangan:

Hal 16 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

Hal 17 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA
 No Kasus

Hal 18 dari 18 OVP 24Mei 2010

RAHASIA