KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny Mia
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2 Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden Ny Mia
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
Ibu Mia Merupakan ibu hamil dengan resiko paritas dan usia, kehamilan sekarang ke 6
(G6P5A0), pada kehamilan ini bu mia melakukan kontak pertama dengan Nakes (Bidan
Desa) saat usia kandungan nya 6 Bulan. Beliau melakukan kontak 2 kali ke posyandu,
pada hari rabu tanggal 31 November beliau merupakan peserta USG gratis, pada saat
itu keluhan yang dirasakan ada sedikit mules,dan gerakan janin kurang aktif dari tdo
malam, bu mia mengungkapkan 2 hari lalu smpat terjatuh. Pada saat diperiksa oleh
dokter kedapatan hasil yang kurang baik, DJJ tidak normal, ada kontraksi. Lalu dokter
menyarankan untuk segera di rujuk ke RSUD cililin. Pasien menyetujui nya dan akan
pulang terlebih dahulu untuk persiapan .
Pada tanggal 1 Desember mendapatkan info bahwa bu mia sudah lahir,dengan kondisi
bayi sesak sehingga harus dilakukan perawatan intenshif. Pada tanggal 4 Desember
kembali mendapat kabar bahwa baayi sudah meninggal jam 11.30 .
4b. KONDISI SAAT LAHIR
Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 01./12/2022. hh/bb/tt
14.30 jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
P[pl;l
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 1565 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 34 minggu,
saat neonatus lahir atau 8 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
berbau
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang- 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : Meninggal pada hari ke 3 (Aspiksia Berat+BBLR)
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................
Bidan Desa
Jabatan
085720585128 Fax
Telepon
05-Desember-2022
Tanggal Tanda tangan: