No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny.SK
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus Ny. S
1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain5.Lainnya
bersama neonatus
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 019…../…069…//…

202313….
b.Jam kematian . hh/bb/tt

1113…/…3030
… jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 1 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

3.1 Nama neonatus ..By. Ny.

SI.........................................................
3.2 Nama ibu NY.SI…………………………………
…….
3.3 Umur ibu 2930 ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu IRT………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
TN. MW………………………………………..
3.8 Umur bapak 437 …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak Petani
TANI………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan:
Sendanghaji.............................
RT/RW: 02/023..............................................
Kecamatan:.MERAKURAK..............................
...........
Kabupaten/Kodya:.TUBAN...........................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 7.....12............ km
b. Bisa ditempuh dalam 15......20...........
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 0.5 .....1.............k
b. Bisa ditempuh dalam m
3 .....5..........
menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
...Tanggal 7 Januari 2022 jam 20.00 pasien mengeluh kenceng-kenceng dan keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir, kemudian pasien berangkat ke Rumah Sakit Umum

Hal 2 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

dr. R. Koesma Tuban. Kemudian pasien diperiksa oleh petugas Kesehatan di VK

Bersalin di RSUD dr. R. Koesma Tuban dengan hasil TD: 100/70 mmhg, N : 80x/m, RR :
24x/m, UK : 32-33 mgg, VT : pembukaan 1 cm, his : 3x10’,30”. Dilakukan observasi di
ruang VK Bersalin dengan rencana mempertahankan kehamilan. Pada pukul 21.40
pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering dan ingin mengerang. Pukul 22.00 bayi
lahir spontan dengan BB : 1800 gram PB : 43 cm, AS : 4-5, bayi tidak menangis dan
belum bisa bernafas spontan setelah lahir dan bayi langsung mendapatkan perawatan
intensif di ruang neonates RSUD dr. R. Koesma Tuban. Dan ibu mendapatkan
perawatan nifas di ruang flamboyan RSUD dr. R. Koesma Tuban.
Pada tanggal 10 Januari 2022 jam 05.00 WIB bayi meninggal dunia di ruang neonatus
RSUD dr. R.Koesma Tuban. 14 september 2013 jam 09.00 pasien datang ke bidan S
Polindes Tahulu dengan keluhan kenceng kenceng ,UK 37 minggu. Hasil pemeriksaan. ku
: baik, TD : 120/80 mmhg, N : 88x/m, RR : 20x/m, S: 36,7 C, vt : pembukaan 1 cm, ket
(+),his 2x10’,30”, kemudian px dirujuk di RSUD dr. Koesma Tuban atas indikasi CPD ,
jam 13.30 wib pasien dilakukan SC, dan lahir bayi laki laki BB 2700gram, AS : 8-9,
tanggal 16 september 2013 pasien dan bayi diperbolehkan pulang,
Tanggal 18 september 2013 jam 08.45.keluargapasien dan bayi datang ke bidan S
polindes tahulu dengan keluhan bayi sesak hasil pemeriksaan ku: lemah, merintih dan
RR: 76x/m, cianosis (+), kemudian bayi dirujuk kpuskesmas dan dari puskesmas bayi
langsung dirujuk di RSUD dr. R. Koesma Tuban.
Jam 0930 di RSUD dr. Koesma tuban diberikan O2, sonde, infus, injeksi
Tanggal 19 sep 2013 jam 08.00 KU bayi menurun dan dilakukan resusitasi oleh perawat
ruang bayi, jam 10.55 bayi meninggal dunia

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 2014…../05…9…/2023
13…….. hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 0413……/4530……
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Perempuan 2.Laki-laki 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan

Hal 3 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 1300 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 37-38 6……...............minggu,
saat neonatus lahir atau 8 .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 4 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas

b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
dilakukan
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.14 Berdasar hasil no 4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :

1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawaatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
g.Immunisasi
1. Ya,sebutkan kasa steril
Diperiksa petugas kesehatan 2. Tidak

h.umur 6-48 jam

i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

Hal 5 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

4.16 Kulit bayi:

a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia 12 hari 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .0 hari.........
b.Melengking 2.Tidak
1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia 0
mulai kapan hari
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………………
(pada perabaan) 3.Demam, pada usia……………………………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia 12 hari 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 6 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
Jika jawaban ya, apakah
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia 0 hari 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia 0 hari 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia 0 hari 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia 0 hari 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia 0 hari 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
Mulai tanggal 20 Juni 2023 jam 11.55 WIB dipasang cpap
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia 0 hari 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia…………
diberikan selain ASI Sebutkan……….
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

Hal 7 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya

pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
…………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
……………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum

dirujuk dll)............................................................................................

d. Dimana pertolongan tsb diberikan?

…RSUD dr. R. Koesma Tuban
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong?
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )..............................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G...2..P.1....A....0..

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu

Hal 8 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

5.5 Berapa kali ibu Trimester I. 3 kali,II. 3 kali, III. 3kali

memeriksakan kehamilan Total: .......9....................... kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong...dr. SpOG.....................................................................................
b.Tempat RSUD dr.Koesma Tuban…………………………..
c. Dana Umum (Bayar)
d.Pendonor darah Ayah……………………………………
e.Transport…mobil pribadi…………………………………
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 3.. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 3.. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 3.. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1. Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya Kista

Hal 9 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan jam atau 20 menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan 3 Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.RSUD dr. R Koesma Tuban
b.Kapan? b 20 Juni 2023
c.Jarak ketempat rujukan c 7 km
d.Pengobatan yang didapat d persalinan normal
e.Hasil pertolongan e bayi tunggal

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

Hal 10 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
3. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
3. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 3. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9.3 Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 3. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
3. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
3..Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 3. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 3. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 3. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 3. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 3. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : ……………………………….
2. Keadaan ibu : ……………………
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : NP, BBLSR, Gl bleeding, Apneu prematuri

Hal 11 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA

 No Kasus

2. Keadaan ibu sehat

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama YUSNITA WIJAYANTI, Amd.Keb

Jabatan BIDAN DESA SENDANGHAJI

Fax
Telepon 081230086552

Tanggal 7 Juli 2023 Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 OVP 19 SEPTEMBER 2013 RAHASIA