KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny. Rusmini Sunarni vita
b.Hubungan responden dengan azkiyah
neonatus ………………………..
1. Ayah 2 Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain 5Lainnya
bersama neonatusneonates
1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ……… Supriyanto
b.Hubungan responden dengan t………………Tn.Syaifudin..
neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By. Ny. Rusmini
Sunarni.................................................
............ by. vita azkiyah
3.2 Nama ibu Ny. Rusmini Sunarni vita azkiyah
……………………………………….
3.3 Umur ibu 35…36……30………tahun
3.4 Pekerjaan ibu …IRT……………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Tn Syaifudin…
Supriyanto……………………………………..
Nama bapak Nur Kholiq S
3.8 Umur bapak 40…35……30…… tahun
3.9 Pekerjaan bapak WiraSwasta……………………………………
…
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Duduksampeyan
.Sumengko..Bendungan..........................
RT/RW:.06 /
03...02/04..........................................
Kecamatan: Duduksampeyan
..........................................
Kabupaten/Kodya:.Gresik...........................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ...8.............. km
b. Bisa ditempuh dalam ........20.........
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas .......0,5...........km
b. Bisa ditempuh dalam ......5......... menit
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
Tidak tahu Px datang ke Rumah bidan jam 15.00 06.30 WIB dengan keluhan perut
terasa kenceng-kenceng mulai jam 013.00 WIB. Keluar lendir campur darah, dilakukan
pemeriksaan TD ; 17010/10070 mmhg, N : 84 x/m, RR: 18 x/m, S : 36,7 C, palpasi TFU
3930cm, DJJ:tidak diketahui karena pasien mengejan terus, VT: 1cmpem. Lengkap Eff:
10100%, ket +, kepala Hodge I III, tanggal 5-2-2019 jam 12.00 06.35 WIB bayi lahir
spontan B SC, JK: perempuan, BB:2500 3100 g, PB:47 49 cm, Bayi merintih tidak
menangis, AS:0-0 1-3, kulit tubuh: mengelupas , tulang kepala Crepitasi, Anamnesa Px
postpartum bayi sudah tidak bergerak 3 hari, keluarga sudah mengetahui kalau bayi
lahir sudah
meninggal..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ……tidak tahu 2500…3100…
b. Jika tidak ditimbang, gram
besar bayi menurut pendapat ibu 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, …37 …37/38...............minggu,
saat neonatus lahir atau .9………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut ....................................
diatas
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu
4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci
resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
....................................................................................................................
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan .......tidak tahu...... jam
atau ........5... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ......tidak tahu
teratur) sampai melahirkan?
........ Jam
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi :
....Meninggal.........................................................................................................................
2. Keadaan ibu :
...Sehat..........................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi :
Meninggal...........................................................................................................................
2. Keadaan
ibu .........sehat..........................................................................................................
Jabatan Bidan
085733682244 082142164888 082331789481 Fax
Telepon
02-12-2014 26-03-2016
Tanggal 14 02 2019 Tanda tangan: