PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
Nama Kader/Petugas Kesehatan
Organisasi Kader
Nama Indeks Kasus
No. Register TBC.03 Indeks
INDONESIA 2020/EDISI 3
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
: ………………………………………..….
: ……………………………………………
: ………………………………………..….
: ………………………………………..…. Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil Tanggal

Pemeriksaan Pemberian
Gejala Lain Faktor Risiko TPT
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Investigasi Berkeringat Dirujuk Rujukan Diperiksa
Nama Umur L/P Alamat Batuk Sesak malam hari Demam Lansia Ibu Peroko Pernah berobat Sakit Tidak <5
Serumah meriang DM TBC tapi tidak ≥ 5 th
napas tanpa >60 th Hamil k TBC TBC th
kegiatan >1 bulan tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian FKeterangan Pengisian Formulir Kolom 19-23 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
1) Tuliskan nomor urut 19) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikas20 s.d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi22 s.d 23) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)
9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

1. Anak < 5 th
2. Semua batuk
3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko