PENOLAKAN TINDAKAN

No. Dokumen : SOP/YANIS/VII/

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
SOP Halaman :1/2

PUSKESMAS
DUDUKSAMPEYAN
PEMERINTAHAN
drg. Naniek Sulastri
KABUPATEN
NIP.195806181985102001
GRESIK

Penolakan tindakan adalah prosedur atau tata cara yang berlaku di Puskesmas
Duduksampeyan bila pasien dan keluarga pasien menolak tindakan medis tertentu
1. Pengertian
yang dilakukan atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis
tersebut.
Sebagai acuan petugas untuk melakukan panduan pada pasien dan keluarga yang
2. Tujuan menolak terhadap tindakan medis tertentu dan menghindari terjadinya keluhan
dikemudian hari.
SK Kepala Puskesmas Duduksampeyan No. 445/ /437.52.20/2016 tentang
3. Kebijakan
pemberlakuan SOP pelayanan kesehatan
4. Referensi Panduan akreditasi tahun 2015
1. Petugas memberikan informasi dan penjelasan kepada keluarga dan pasien
5. Prosedur tentang tindakan yang akan dilakukan yang meliputi:
 Pengertian tindakan yang akan dilakukan
 Tujuan
 Indikasi
 Komplikasi
 Prosedur tindakan
2. Petugas meminta pasien atau keluarga mengisi lembar penolakan dengan
lengkap setelah pasien atau keluarga menyatakan menolak menerima
tindakan yang akan dilakukan. Kemudian menandatangani dan menambahkan
cap jempol di atas tanda tangannya.
3. Petugas memeriksa kembali formulir yang sudah diisi oleh pasien dan
keluarga. Apabila sudah lengkap maka, formulir tersebut disimpan sebagai
arsip.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Unit Rawat Inap dan Rawat Inap Kebidanan.

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

 PROTAP NON MEDIS PENOLAKAN
TINDAKAN
UNIT PELAKSANA No. Dokumen : SOP/YANIS/VII/
TEHNIS No. Revisi : 00
PUSKESMAS SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
DUDUKSAMPEYAN Halaman :2/2
drg. Naniek Sulastri
NIP.195806181985102001