PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2015
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan
tanpa memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusia.
Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan mutu adalah memaksimalkan efektifitas dan
efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu dapat mengusahakan para
donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat suatu
kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja
sama dalam melakukan penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih
pendekatan kesehatan yang hemat biaya. Penjaminan mutu, dalam hal ini dapat
mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan mempercepat proses
pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan tidak
memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam
memperoleh kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu
kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit.
Program penjaminan mutu juga menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan
untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat meningkatkan kepuasan kerja dan status
mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas membatasi kemampuan rumah
sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi sebagai imbalan
terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan
dalam meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan
betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan adanya ketertarikan serta
keterlibatan aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat memenuhi dan
bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan melayani
kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motivasi
staff akan menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan efektifitas.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang

22
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan multisegi . Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang
berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana
penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas,
keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat
berguna yang dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa
masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi
standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial
yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Tim Mutu dan Manajemen
Risiko menetapkan 31 (tiga puluh satu) indikator mutu yang terdiri dari: 13 (Tiga belas)
indikator klinis, 9 (sembilan) indikator manajerial, 6 (enam) indikator sasarn internasional
keselamatan pasien, dan 5 ( lima ) indikator JCI Libarary of Measure. Indikator-indikator ini
ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas Tembelang

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan di Puskesmas Industri.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya indikator mutu di area klinik dan manajerial periode
tahun 2015 di tiap-tiap unit perawatan dan instalasi terkait dengan
membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau target yang telah
ditetapkan.
b. Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada
Kepala Puskesmas Tembelang untuk perbaikan di masa mendatang.

22
C. Prioritas Masalah
Penentuan prioritas masalah dilakukan dengan tujuan untuk menentukan masalah
apa yang akan diprioritaskan untuk segera ditangani. Masalah yang telah dipilih kemudian
dibuatkan indikator untuk memudahkan memantau dan mengukur perubahan sesuai
dengan yang diharapkan / ditargetkan. Hasil penetapan prioritas masalah yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas Industri, sedangkan yang ditetapkan oleh unit menjadi indikator
unit tersebut (terlampir). Penetapan ini dilakukan sesuai dengan standar JCI yaitu QPS 3
yang menyebutkan bahwa pemantauan harus dilakukan pada area klinis, manajerial, serta
terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Pemantauan terhadap indikator-
indikator ini dilakukan untuk periode setahun dan akan dievaluasi pada tahun berikutnya.

D. Dimensi Mutu

Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1
atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas untuk tahun 2015
mengukur 4 dimensi mutu yang sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas yaitu :

1. Aman  meminimalkan resiko terhadap luka, infeksi, dan bahaya jatuh.

Keamanan disini melibatkan pemberi layanan kesehatan dan pasien
2. Efektif  tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan
dapat tercapai
3. Efisien  rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan/menyediakan pelayanan
4. Keadilan/kesamaan pelayanan  pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh
letak geografis, tingkat social, ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan
bahasa.

Keempat dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview berikut :

22
Gambar 1. Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Industri tahun 2015

22
 BAB II
KEGIATAN POKOK

Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu adalah untuk mengevaluasi 31

(tiga puluh satu) indikator mutu yang terdiri dari 6 (enam) indikator klinis, 2 (dua) indikator
manajerial, 6 (enam) indikator sasaran internasional keselamatan pasien

E. Indikator Klinis

1. Area pemantauan : Poli Umum/Rawat Jalan

Indikator yang dipantau : Waktu tunggu pelayanan maksimal 15 menit
JUDUL Waktu tunggu pelayanan maksimal 15 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan poli umum
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
OPERASIONAL pasien dilakukan anamnesa, diperiksa dokter, sampai pasien menerima
resep dari dokter.
ALASAN DAN Janji pelayanan Poli umum merupakan gambaran menejemen
IMPLIKASI peningkatan kualitas di Poli Umum.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan poli umum (menit) : Jumlah
seluruh pasien yang diperiksa di Poli Umum (orang) = Rata-rata
menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan poli umum untuk seluruh pasien
yang diperiksa di poli umum.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di poli umum setiap bulan.
TARGET 100 %
KRITERIA Seluruh pasien yang berkunjung di Poli Umum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap 3 bulan sekali dengan total sampling 50 pasien,dilakukan staff poli
umum
REKAPITULASI Setiap 3 bulan sekali ,staff Poli Umum
UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan sekali, Kepala unit poli umum
PELAPORAN
AREA Unit poli umum
PIC Penanggung Jawab Poli umum
FORMAT JAM PASIEN
JAM HASIL
MENERIMA RENTANG
DI K
N NAMA NO. JENIS RESEP WAKTU
TGL
PENCATATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :

2. Area pemantauan : POLI 24 JAM

Indikator yang dipantau :
JUDUL Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka

TUJUAN Tergambarnya jumlah resiko klinis yang ditimbulkan setelah tindakan medis
DEFINISI Kejadian infeksi luka adalah adanya infeksi dari luka setelah dilakukan
OPERASIONAL tindakan jahit luka
ALASAN DAN Meminimalkan resiko kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka
IMPLIASI
FORMULA Jumlah kumulatif pasien yang mengalami infeksi pasca jahit luka (orang) :
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan jahit luka(orang) x100%=.....%
NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien yang mengalami infeksi pasca jahit luka (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan jahit luka(orang)
TARGET ≤ 1%
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling seluruh pasien yang dilakukan jahit
luka
REKAPITULASI Setiap bulan ,staff Poli 24 jam
UNIT
ANALISA & Setiap bulan , Kepala unit poli 24 jam
PELAPORAN
AREA Unit Poli 24 jam
PIC Penanggung Jawab Poli 24 jam

FORMAT
TIDAK K
PENCATATAN N NAMA NO. JENIS JAHIT TERJADI
TGL

TERJADI E
O PASIEN CM LUKA INFEKSI
INFEKSI T
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2

22
 3
4
5

3. Area pemantauan : Kamar obat

Indikator yang dipantau :
JUDUL Waktu Tunggu Pelayanan Kamar Obat maksimal 15 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Kamar obat
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari pasien
OPERASIONAL meletakkan resep di kamar obat sampai pasien menerima obat
ALASAN DAN Janji pelayanan kamar obat merupakan gambaran menejemen
IMPLIKASI peningkatan kualitas di kamar obat,untuk meningkatkan kepuasan pasien
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat non racikan ( menit ) :
Jumlah pasien yang dilayani di kamar obat (orang )= Rata2 menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat non racikan ( menit )
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilayani di kamar obat (orang )
TARGET ≥100%
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap 3 bulan, dengan total sampling 50 pasien yang berkunjung ke
puskesmas, oleh staf kamar obat
REKAPITULASI Setiap 3 bulan, oleh Staf Kamar obat
UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan, oleh Kepala Unit Kamar Obat
PELAPORAN
AREA Kamar obat
PIC Penanggung Jawab Kamar Obat
FORMAT
JAM PASIEN JAM HASIL
RENTANG
PENCATATAN N NAMA NO.
MELETAKKAN MENERIMA
WAKTU
K
TGL

JENIS OBAT RESEP OBAT E

O PASIEN CM KOLOM 6 &
(Pk. __.__ (Pk. __.__ T
7 (menit)
WIB) WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :

22
 4. Area pemantauan : Loket Pendaftaran
Indikator yang dipantau :
JUDUL Waktu Tunggu pendaftaran loket
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan di loket pendaftaran
DEFINISI Waktu tunggu pendaftaran adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari pasien
OPERASIONAL menyerahkan nomer antrian sampai rekam medis pasien diserahkan ke
poli.
ALASAN DAN Kecepatan waktu pelayanan merupakan kedisiplinan petugas dalam
IMPLIKASI memberikan pelayanan, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan
FORMULA Jumlah Kumulatif waktu tunggu pendaftaran loket ( menit ) ; Jumlah pasien
yang mendaftar di loket pendaftaran ( orang) = rata2 menit/orang
NUMERATOR Jumlah Kumulatif waktu tunggu pendaftaran loket ( menit )
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendaftar di loket pendaftaran ( orang)
TARGET 5 menit
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap 3 bulan, dengan total sampling 50, oleh staf loket pendaftran
REKAPITULASI Setiap 3 bulan, oleh satf loket pendaftaran
UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan, oleh Kepala Unit Loket Pendaftaran
PELAPORAN
AREA Loket Pendaftaran
PIC Penanggung Jawab Loket pendaftaran
FORMAT
PENCATATAN JAM PASIEN JAM HASIL
RENTANG
MELETAKKAN MENERIMA
NAMA NO. WAKTU
TGL

NO RESEP OBAT KET

PASIEN CM KOLOM 6 &
(Pk. __.__ (Pk. __.__
7 (menit)
WIB) WIB)
1 2 3 4 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi

5. Area pemantauan : Laboratorium

Indikator yang dipantau :

22
JUDUL Kegagalan pengambilan sampel

TUJUAN Tergambarnya kemampuan petugas untuk mendapatkan sampel yang siap

untuk dilakukan pemeriksaan
DEFINISI Pengambilan Sampel adalah
OPERASIONAL
ALASAN DAN Mendapatkan sampel yang siap untuk dilakukan pemeriksaan, sehingga
IMPLIKASI bisa mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat
FORMULA Jumlah kumulatif pasien yang gagal di ambil darahnya ; Jumlah kunjungan
pasien laboratorium X 100 %
NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien yang gagal di ambil darahnya
DENOMINATO Jumlah kunjungan pasien laboratorium
R
TARGET 2%
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari ,dengan total sampling seluruh pasien yang berkunjung ke
laboratorium
REKAPITULASI Setiap bulan, olehstaf Laboratorium
UNIT
ANALISA & Setiap bulan ,oleh penanggung jawab laboratorium
PELAPORAN
AREA Laboratorium
PIC Penanggung Jawab Laboratorium
FORMAT
REKAPITULASI
TANGGAL

NO Nama Paien Berhasil Gagal

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Dst
Verifikasi

22
 6. Area pemantauan : Poli IVA
Indikator yang dipantau :
JUDUL Kunjungan IVA

TUJUAN Tergambarnya jumlah pasien yang berkunjung ke Poli IVA

DEFINISI IVA adalah Inspeksi visual dengan asam acetat untuk mendeteksi kanker
OPERASIONAL leher rahim sedini mungkin
ALASAN DAN Meningkatkan kunjungan di Poli IVA guna menurunkan kejadian kanker
IMPLIKASI leher.
FORMULA Jumlah wanita usia subur yang dilakukan pemeriksaan IVA : Jumlahseluruh
wanita usia subur di daerah puskesmas Industri X 100 %
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET 30%
KRITERIA Wanita Usia Subur
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja,dengan total sampling seluruh pasien yang melakukan
pemeriksaanIVA
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas IVA
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh BIKOR
PELAPORAN
AREA Poli IVA
PIC BIKOR

22
FORMAT

TANGGAL
PENCATATAN NO Nama Paien No RM

1 2 3 4
1
2
3
4
5
Dst
Verifikasi

F. Indikator Manajemen

1. Area pemantauan : Manajemen Resiko

Indikator yang dipantau :
JUDUL Insiden tertusuk jarum
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas mananejmen dalam perlindungan petugas

DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan tang
berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di Puskesmas Industri baik
OPERASIONAL
staf mendis, penunjang, maupun nonmedis. Penangan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan di tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN DAN Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadi insiden yang
IMPLIKASI terus menerus dengan melakdanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Management.

FORMULA Jumlah insiden tertusuk jarum ( orang )

NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
KRITERIA Seluruh insiden
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengumpulan data dilakukan setiap ada insiden tertusuk jarum dilakukan oleh Tim
PPI dari setiap unit yang mengalami indiden

REKAPITULASI Setiap hari kerja, masing masing poli

UNIT
ANALISA & Stiapbulan, oleh Tim PPI

22
PELAPORAN
AREA Semua Poli

2. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasanpasien

JUDUL Kepuasan pelanggan
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen- elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan

DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
puskesmas
OPERASIONAL
ALASAN DAN Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan, Kualitas
IMPLIKASI harus diulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasrak sudut
pandang dan persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
danpersepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penialian menyeluruh aras keunggulan jasa.

FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan puskesmas

selama 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang disampling dalam jumlah yang
sama X 100% =.........%
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap 3 bulan, dengan total sampling 50 pasien yang berjunjung ke
Puskesmas
REKAPITULASI Setiap 3 Bulan
UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan, oleh tim IKM
PELAPORAN
AREA Puskesmas Industri
PIC Tim IKM

22
FORMAT

TANGGAL
PENCATATAN NO Nama Paien Puas Tidakpuas

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Dst
Verifikasi

BAB III

22
 PLAN, DO, CHECK, ACTION ( PDCA )

PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja,

pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus
menerus dan berkesinambungan. Siklus PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan
untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:

1. Perencanaan ( Plan )
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling
terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan
cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.

2. Pelaksanaan ( Do )
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar
anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana
tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

3. Pemeriksaan ( Check )
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan
dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah
diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta
hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut
kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.
Pelaporan PDCA dapat dilakukan sebagai berikut:

22
1. Format PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap
unit kerja dan ditembuskan Tim Mutu dan Manajemen Risiko setiap bulan selambat-
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
2. Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap
setiap tahunnya minimal 1 laporan.

BAB IV

22
 SASARAN

G. SASARAN AUDIENS
Sasaran audiens dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah :

1. Pasien rawat jalan

2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
3. Staf dan karyawan puskesas industri baik medis maupun non medis
4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau

H. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan dalam
tabel di Bab II di atas.

BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN

22
I. JENIS KEGIATAN

1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan

padminggu pertama bulan berikutnya .
2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1
bulan berikutnya
3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat
Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan
rekomendasi
6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan
kepada direksi

7
8

22
 BAB VI
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM

J. PENCATATAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib
dikumpulkan di Tim Mutu dan Manajemen Risiko dengan dilengkapi tindak lanjut dari
setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah
ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk
melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit
kerja. Data yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput dan
mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit Penjaminan Mutu selanjutnya akan
memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.

K. EVALUASI DAN PELAPORAN

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit setiap 3 bulan sekali dalam
Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi
dalam Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya, Tim Mutu dan Manajemen Risiko akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping itu laporan
hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit yaitu intranet.

22
 BAB VII
PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan
upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu
pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk
menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian
terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.

22
 TINJAUAN PUSTAKA

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis
dan Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian
Kesehatan R.I

Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit
2011 Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I

22