TBC.

16 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

BUKU REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK

TUBERKULOSIS DI FASYANKES

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian Formulir TBC 16 Fasyankes (TBC.16 FASYANKES)
No. Variabel Cara pengisian
Nama fasyankes Tulis nama fasyankes
Triwulan Tulis triwulan pelaporan
Tahun Tulis tahun pelaporan
Bagian Tabel
1 No. Tulis nomor urut
2 Nama Kader/Petugas Kesehatan Tulis nama kader atau petugas kesehatan yang melakukan investigasi kontak
3 Organisasi Kader Tulis nama organisasi kader, jika kader yang melakukan investigasi kontak
4 Jumlah Kasus Indeks Tulis jumlah kasus indeks yang dilakukan investigasi kontak
5 Jumlah kontak Tulis jumlah kontak yang diidentifikasi
6,7 Umur (< 5 th, ≥ 5 th) Tulis jumlah kontak pada kelompok usia < 5 tahun dan ≥ 5 tahun
8,9 Jenis Kelamin Tulis jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
10 Jumlah kontak diinvestigasi Tulis jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
11 Jumlah memenuhi syarat rujukan Tulis jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
12-14 Jumlah yang dirujuk Tulis jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan masing-masing kelompok usia beserta totalnya
15 Jumlah yang diperiksa Tulis jumlah kontak yang diperiksa
16 Jumlah kontak yang sakit TBC Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
17,18 Jumlah penerima TPT Tuliskan jumlah penerima TPT berdasarkan kelompok usia < 5 tahun dan ≥ 5 tahun

Pada tabel bagian bawah:

Tulis jumlah kasus indeks dan kontak yang diinvestigasi yang dilakukan investigasi kontak oleh kader dan petugas kesehatan
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS DI FASYANKES
Nama Fasyankes : ……………………………………….
Triwulan : ……………………………………….
Tahun : ……………………………………….

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah Jumlah Penerima TPT
Nama Kader / Petugas Jumlah Kasus Jumlah Jumlah kontak Jumlah Jumlah yang kontak
No. Kesehatan Organisasi Kader Indeks Kontak diinvestigasi memenuhi diperiksa yang sakit
syarat rujukan Total
< 5 th ≥ 5 th L P < 5 th ≥ 5 th Dirujuk TBC < 5 th ≥ 5 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah

Keterangan: Jumlah
Kasus Indeks Jumlah Kontak Diinvestigasi
Kolom Organisasi Kader (3) diisi dengan pilihan:
a. LKNU
Oleh Petugas Kesehatan
b. Aisyiyah
c. Tidak ada Oleh Kader
d. Lainnya (sebutkan)