PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Bijuri/ 6304132005620001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Dirujuk Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam
Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
AKHMAD RADIANI 6304130703710001
1 67 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
SITI HAJAR 6304135004730004
2 23 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
AISYAH 6304135506070002
3 57 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
ALFI SYAHRIN 6304130703000002
4 57 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
KHAIRANI 6304130701660002
5 55 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
SRI WAHYUNI 6304134712670001
6 25 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
ALI MURDANI 6304132906970001
7 43 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
HARIS 6304132403800001
8 42 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
NOR JANAH 6304136004810003
0 9 10 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
M. LUTFI PUADY 6304131209120002
gA 10 7L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
AHMAD ZAIN KAMAL 6304132407150003
11 28 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
MUHAMMAD SALMAN 6304130509940002
12 26 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
RAHMANIAH 6304136612960001
13 8L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
NAFIZATURAHMAH 6304136310140001
14 3P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
MUHAMMAD RAUFA 6304132210190002
15 AKBAR 34 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
SAID RAMADAN 6311021010000001
16 56 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
NOOR AINA 6304135410990001
17 34 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
AHMAD SALEH 6304132907200001
18 MUZAKKIR 30 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
MUHAMMAD 6304132811920001
19 SALAHUDDIN 28 L Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
MUNAWARAH 6310046105940006
20 56 P Desa Karang Mekar Rt 03 28-Sep-22
Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns
Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Taberani/6304131809870001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam Lansia >60 Ibu Hamil
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th
Perokok
tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 FATIMATUL AULIA 6304136002880001 67 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

2 FADILLAH 6304131810130002 13 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

3 AZIZAH 6304134103180002 41 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

4 ADELIA FITRI 6304136308090001 41 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

5 NOOR SLAMET 6304131109810002 42 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

6 NOOR AINAH 6304134309800002 6L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

7 SAIRA SIDQIA 6304135001170002 11 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

8 FAHRIZAL MUHAIMIN 6304132512110002 57 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

0 9 BAKRAN 6304130107650007 47 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

gA 10 IRMAS 6304134107750012 32 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

11 RUDY 6304130107900058 69 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

12 IDRUS 6304130307530001 62 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

13 RAMNAH 6304134507600001 36 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

14 MAHYUNI 6304131008860002 41 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

15 AMIN KURDI 6304130911810001 54 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

16 ASLIAN 6304130706680001 52 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

17 SITI RAHIMAH 6304134107700032 23 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

18 RUNY 6304130403000001 58 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

19 ABAS 6304131509640001 53 L Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

20 FARIDAH 6304135006690001 56 P Desa Karang Mekar Rt 01 27-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Syarkani/6304132004640001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Dirujuk Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam
Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 PATIMAH 6304135506770001 23 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

2 ABDUL MAJID 6304135506770002 12 L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

3 SISKA 63041370051000003 #VALUE! P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

4 Masniah i 6304135512680001 #VALUE! P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

5 Rus Jannah 6304134405670002 #VALUE! L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

6 P.Wagimin 6304130610530001 #VALUE! L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

7 Mardiansah 6304130306650001 #VALUE! L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

8 Hj. Aslamiah 6304136904750001 #VALUE! L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

9 Wasiah 6304134404640001 #VALUE! P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

gA 10 Nirwana 6304135112780001 #VALUE! L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

11 Mahrita 6304136005580001 19 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22

FAHRI PRATAMA
12 6304132102040001 31 L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
JUNAIDI
13 6304130912910002 28 L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
KHAIRIAH
14 6203136406940001 10 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
MUHAMMAD SYARIF
15 6304130412120001 36 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
MUSLIH
16 63041310107860007 35 L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
ARIYAH
17 6304134205880002 11 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
FYNA AULIA
18 6304134605110001 5L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
LAMMIRZA AHMAD
19 6304132508170001 29 L Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
M.AINI
20 6304020705930007 56 P Desa Tamban Raya baru RT 005 26-Sep-22
Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):
1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : yusuf hidayat/63041313066200001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Dirujuk Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam
Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 M. Arsyad 6304131403830000 67 P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

2 Arpah 630413420690002 3L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

3 Arpah 630413150510001 38 P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

4 Muhammad syibli 6304131601200001 38 P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

5 Abdullah 6213020704850001 29 L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

6 yuyun Liriati 6301084611930005 1L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

7 Ahmad Mustofa 6304131409210001 52 L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

8 Nor Hakim 6304130705700003 53 L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

0 9 Nor Asiah 63041348037000001 28 P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

gA 10 Norliawati 630413581940001 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

11 Welasasih 6304134205680003 #VALUE! P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

12 Yamani 6304132707660001 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

13 Martina 6304134903860003 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

14 Nurdian 630413850140001 #VALUE! P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

15 Rukiah 6304136010750007 #VALUE! P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

16 Sam'iyah 6304135011730001 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

17 Maslian 6304024107620009 #VALUE! P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

18 Ahmad Sadri 6304132410680001 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

19 Norhidayanti 6304134602840001 #VALUE! L Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

20 Arbanah 6304134504850001 56 P Desa tamban raya baru RT 003 24-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Asmahan/63041320065330001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Dirujuk Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam
Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 BASUKI RAHMAN 6304130809760002 67 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

2 MUHAMMAD YUSUF 6304132510960002 37 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

3 AMIN 6203041511850001 37 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

4 SAIMAH 6304135607850002 37 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

5 AVANDI 6304131107160002 56 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

6 MURJANI 6304130107660001 52 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

7 MASNIAH 6304134107700075 35 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

8 MURDANI 6304131007870002 37 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

9 ST. SYARAH 6304136412850001 12 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

gA 10 MUHAMMAD RAFFI 6304131708100002 7L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

11 ANANDA ZAHRA MADINA 6304136509150001 71 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

12 ZAKARIA 6304130107510005 60 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

13 MASAMAH 6304134107620027 51 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

14 MARIANI 6304134107710003 37 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

15 ALPIANOR 6304131105850003 37 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

16 MURLIANI 6304136005850004 12 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

17 HARISA NAZWA HANDAYA

6304135611100002 8P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

18 AISYAH INDRIA LESTARI 6304136402150001 63 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

19 ABDULLAH 6304130107590012 36 L Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

20 JUMRI 6304130107860002 56 P Desa Tamban Raya Baru RT 008 23-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns
Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus ; Katijo/6304132006530001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes
Kontak Invetigasi Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam Lansia >60 Ibu Hamil
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th
Perokok
tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 MAISARAH 6304134905580001 64 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

2 QAMARUZZAMAN 6304132605540001 68 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

3 MUHAMMAD IQBAL 6304132808990001 23 l Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

4 GINAM 6304137112670002 55 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

5 NORLINA 6304135406780001 44 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

6 AHMAD LUTFHI 6304130806080001 14 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

7 M. RIKY 6304132511990001 23 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

8 NOORDIN 6304131511690001 53 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

9 IRNANI 6304135402720004 51 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

gA 10 RAHMADANIAH 6304136110050001 17 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

11 AGUS HASMI 6304131312900001 32 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

12 JUHANI 6304130605770002 10 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

13 RAYDA 6304134407800004 69 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

14 MULYANA 6304134506010001 49 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

15 DANI AFRIADI 6304132303080001 26 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

16 M. JUHRI 6304131809590001 72 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

17 YUSNANI 6304134906730001 38 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

18 NOVISARI 6304135908920001 31 P Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

19 M. FAJAR 6304130811020001 34 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

20 SYAHRANI 6304131212760002 56 L Desa Tamban Raya RT 13 21-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Maseran/ 6304130503550001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Invetigasi Dirujuk Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 BAYAH 6304134404670001 25 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

2 MUHAMMAD SYAHLAN 6304132712970002 19 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

3 BAINATURRAHMAH 6304136307030001 23 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

4 ZALEHA 6305036405990001 6P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

5 MUHAMMAD AL GAZALI 6304130508160001 50 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

6 ABIDARAHMI 6304135003730005 24 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

7 HARDIANSYAH 6304130710980002 18 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

8 M. ARSYAD 6304132805040002 31 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

9 SIAH 6304136005910001 14 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

gA 10 JUMAI 6304130307080004 12 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

11 AULIA RAHMAH 6304134407100001 12 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

12 MUHAMMAD RAPI 6304131707160001 10 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

13 MUHAMMAD NOOR 6304132106120002 69 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

14 LAMSAH 6304134107530007 49 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

15 JAINAH 6304134107730032 26 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

16 FADLIANOOR 6304132508960001 72 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

17 ACUT 6304134107500045 38 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

18 RIDWAN 6304132103850001 31 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

19 SUWANDI 6304130309910002 34 L Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

20 SANIAH 6304135707880008 56 P Desa Tamban Raya RT 13 20-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)
9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns
Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Rasidi/6304130107760001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes
Kontak Invetigasi Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam Lansia >60 Ibu Hamil
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th
Perokok
tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 RUSMIYATI 6309045408840004 17 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

2 RAUDATUL JANAH 6309044602030003 14 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

3 MARLINA SAGITA 6304135207080001 34 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

4 MAISYARAH 6271032901160022 5P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

5 MIKAYLA ALKAROMAH 6271032901160022 4P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

6 MUHAMMAD RAYHAN 6271032901160022 46 L Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

7 ARBAYAH 6304132811160004 20 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

8 ABDINOR 6304132811160004 12 L Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

9 MUHAMMAD 6304132811160004 19 L Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

gA 10 AHMAD RIFA'I 6304131804070037 29 L Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

11 NORHIKMAH 6304130202120004 11 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

12 AULIANA 6304130202120004 59 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

13 SAPNAH 6304130303090001 31 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

14 RA'ATUS SHALIHAH 6304130303090001 34 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

15 RAIHANAH 6304130303090001 31 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

16 RIZEKI IKHSAN 6304130303090001 17 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

17 AHMAD BUKHARI 6304130303090001 28 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

18 RIF'ATUL HASANAH 6304130303090001 45 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

19 RUSDIANA 6304130307120001 16 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

20 M. GALIH NOR FIRMANS 6304130307120001 56 P Desa Tamban Raya RT 13 19-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi p 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns
Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Nordinah/6307057011840001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam Lansia >60 Ibu Hamil
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th
Perokok
tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 SIHUR 6304132108530001 46 L Desa Mekarsari RT 009 9-Sep-22

2 SAMSUDIN 6304131702770001 44 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

3 HASANI 6304130107780066 56 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

4 TAMIN 6304130107660009 39 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

5 RUDIANSYAH 6304131708830001 39 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

6 RAUDAH, SE 6304136509830001 12 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

7 M.RIDHO ASYA PERDANA 6304130201110001 6L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

8 MUHAMMAD HAFIDZ 6304130703170001 38 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

9 RUMAIDI 6304130303850002 36 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

gA 10 NOOR HALIMAH 6304135007860003 13 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

11 LULU UL NAVISAH 6304135108090001 7P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

12 LAILUL ARAFFAH 6304135503160003 56 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

13 SIRAJUDDIN 6304131002670001 48 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

14 SITI FATIMAH 6304134703750004 29 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

15 MUHAMMAD IQBAL 6304130708930005 19 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

16 HUSNA 6304136803040001 66 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

17 SITI ASIAH 6304136211560001 48 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

18 AHMADI 6304130209740001 44 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22

NOOR LAILA
19 6304135202790004 19 P Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22
M.IKHYA ANNAJILI
20 6304130606030001 56 L Desa Mekarsari RT 008 9-Sep-22
Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Misran/630413120370002

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Dirujuk Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Kontak Invetigasi Batuk Pernah
Rujukan
Serumah Sesak napas
Berkeringat malam
Demam
meriang >1 DM Lansia >60
Ibu Hamil Perokok
berobat TBC Sakit Tidak < 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 SUNOTO 6304130101680001 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

2 LINARTI 6371034605710005 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

3 LAMINI 6304134107650010 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

4 SUPRIHATIN 6304134508710002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

5 ERNAWATI 6304135208800002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

6 RUSITA 6304134204780001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

7 MIFTAHUL JANNAH 6304135210900006 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

8 SITI FATHUL 6304134107420008 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

9 RUSIDA SARI 6304135908760001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

gA 10 HJ.ALIH ACIL 6304136308460001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

11 SALABIAH 6304135708730002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

12 FATHUL JANNAH 6304135909840001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

13 NORHASANAH 6304134611840001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

14 HJ. MARDANI 6304134607510001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

15 RUSMINI 6304135012730004 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

16 MAISARAH 6304134105630001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

17 SULASTRI 6304135302740001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

18 ROUMSINAH 6304135205560002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

19 NOR AIDA 6304136808890001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

20 HJ. NURBAHAGIA 6304134810720002 56 P Desa Mekarsari RT 008 7-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan
Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):
1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus :Lastri/604134107770037

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal
No. Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Kontak Invetigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Batuk Pernah
Sakit Tidak
Serumah Sesak napas hari
Demam
Berkeringat malam meriang >1
DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
tanpa kegiatan
bulan
th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 MISRAN 630413120370002 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

2 SUPATMI 6304135002580001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

3 JUNI HADI 6304133112380003 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

4 SUYATMI 6304134107660017 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

5 SURATMI 6304135212550002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

6 SUGIYEM 6304135502770001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

7 KATMI 6304134107540012 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

8 KASRI 6304134507530002 #VALUE! L Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

9 RASMI 6304134110570001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

gA 10 KAHFIATI 6304136501730001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

11 SARNI 6304134212740002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

12 SAMINEM 6304134205560001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

13 ANITA 6304135002770002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

14 KASMINAH 6304135706640002 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

15 SUYEM 6304135708670001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

16 SARINTEN 6304134512690004 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

17 SUKAYATNO6304130906640001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

18 SULASTRI 6304135302740001 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

19 SUYATMI 6304134107660017 #VALUE! P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

20 SRI MARTUN6304137112530002 45 P Desa Mekarsari RT 008 5-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Rafii/ 6304132306780001

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Invetigasi Dirujuk Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam
Demam
Lansia >60
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th Ibu Hamil Perokok tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

a Mahrita/ 6304136306780001 44 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

2 sina bella/6304136306780001 15 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

3 safitri/6304134707160001 6P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

4 Tasmiah/6304136005500003 72 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

5 Hafiz Ansari/6304130301980002 25 l Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

6 maulida ridayanti/6304134503020005 21 p Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

7 Suhadi/ 6304130711570003 65 p Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

8 Jaliha/6304134408630001 59 p Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

9 Sutri Undari/6304136404960001 27 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

gA 10 Gajali / 6304130112660001 56 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

11 Norhasanah/6304134404730001 50 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

12 Arini Najwa/6304135612070002 15 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

13 Syaipul /6304130911890001 33 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

14 Siti/6304136012400002 82 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

15 Sarno/6304131008670001 55 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

16 Norhidayati/630416011790001 43 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

17 M. Iqbal fatoni/6304130609960002 26 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

18 Muhammad nasir/6304130901040003 19 L Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

19 Putri Haula/6304135908090001 13 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

20 Abdus sani/6304130501750002 48 P Desa indahsari RT 03 16-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):
1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : tidak ada

Nama Indeks Kasus : Nor Hikmah

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Investigasi Dirujuk Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam
Demam
Lansia >60
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th Ibu Hamil Perokok tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Siti Rahmah/6304136701750001 48 L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

2 Jannatun Nikmah/ 6304135412970001 26 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

3 Awalia/6304137003070001 16 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

4 Ahmad Rizki/6304130704020001 16 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

5 M.aditya/ 6304130912120001 10 l Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

6 Khiarus syahri /6304130105890001 34 p Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

7 Hayatun nissa/6304135306890001 33 p Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

8 H.M Rizian Akhyat/6304131506650001 57 p Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

9 HJ Rusmini/6304134102730001 50 L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

gA 10 M. Rayhan Zaufa/6304132805010001 21 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

11 Suriadi/6304130705830001 59 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

12 fitriah/6304134106780001 44 L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

13 Adi Seswoyo / 6204131804800001 43 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

14 Radina/6304135008870002 35 L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

15 Muhammad abdan /6304133007130001 9L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

16 Helmani / 63041322512810002 41 L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

17 Fatimah/6304136006930003 29 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

18 Ahmad / 6304130311180001 4L Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

19 Mahyuni/ 63041315037000001 53 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

20 yunita/630413410999900001 23 P Desa indahsari RT 02 14-Sep-22

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):
1) Tuliskan nomor urut Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 2. Semua batuk

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : Tidak ada

Nama Indeks Kasus : Abd. Samad

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Tanggal Dirujuk Fasyankes
Kontak Invetigasi Investigasi Rujukan Diperiksa
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Berkeringat malam Demam Lansia >60
Pernah
berobat TBC Sakit Tidak
Sesak napas hari tanpa kegiatan meriang >1 DM th Ibu Hamil Perokok tapi tidak TBC TBC < 5 th ≥ 5 th
bulan
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Siti Rahmah/6304136701750001 48 L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 27-Jan-75

2 Jannatun Nikmah/ 6304135412970001 26 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 14-Feb-97

3 Awalia/6304137003070001 16 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 30-Mar-07

4 Ahmad Rizki/6304130704020001 16 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 7-Apr-07

5 M.aditya/ 6304130912120001 10 l Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 9-Dec-12

6 Khiarus syahri /6304130105890001 34 p Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 1-May-89

7 Hayatun nissa/6304135306890001 33 p Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 13-May-89

8 H.M Rizian Akhyat/6304131506650001 57 p Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 15-Jun-65

9 HJ Rusmini/6304134102730001 50 L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 1-Feb-73

gA 10 M. Rayhan Zaufa/6304132805010001 21 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 28-May-01

11 Suriadi/6304130705830001 59 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 7-May-63

12 fitriah/6304134106780001 44 L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 1-Jun-78

13 Adi Seswoyo / 6204131804800001 43 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 18-Apr-80

14 Radina/6304135008870002 35 L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 10-Aug-87

15 Muhammad abdan /6304133007130001 9L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 30-Jun-13

16 Helmani / 63041322512810002 41 L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 25-Dec-81

17 Fatimah/6304136006930003 29 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 26-Jun-93

18 Ahmad / 6304130311180001 4L Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 3-Nov-18

19 Mahyuni/ 63041315037000001 53 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 15-Mar-70

20 yunita/630413410999900001 23 P Desa indahsari RT 02 12-Sep-22 18-Sep-99

Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-23 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
1) Tuliskan nomor urut 19) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 20 s.d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai 1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 22 s.d 23) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai 2. Semua batuk
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : Adianor Khairullah. S. Kep, Ns

Organisasi Kader : ……………………………………………

Nama Indeks Kasus : Lastri/604134107770037

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : September

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Tanggal Pemberian TPT
Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Kontak Investigasi Rujukan
Nama / NIK Umur L/P Alamat Serumah Batuk Demam Pernah
Sakit Tidak
Sesak napas Berkeringat malam meriang >1 DM Lansia >60 Ibu Hamil Perokok berobat TBC
< 5 th ≥ 5 th
hari tanpa kegiatan bulan th tapi tidak
tuntas
TBC TBC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Misran/630413120370002 Desa Mekarsari RT 008

gAZALI
Keterangan: Organisasi Kader diisi apabila ada dan disebutkan

Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-23 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
1) Tuliskan nomor urut 19) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 20 s.d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai 1. Anak < 5 th

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 22 s.d 23) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai 2. Semua batuk
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga