PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TB.

16

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan :
Nama Indeks :
No. Register TB.03 Indeks : Bulan :

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil Pemeriksaan

Tanggal
Gejala Lain Faktor Risiko
Pemberian
Umur Pernah Di Fasyankes
No Tgl Keringat PP INH
Kontak Demam berobat rujuk Rujukan Sakit Tidak
Nama NIK Alamat Batuk Sesak mlm Lansia Ibu pada anak
serumah meriang DM Perokok TBC tapi TBC TBC
napas tanpa >60 thn hamil <5 th
L P >1mggu tidak
kegiatan
tuntas