PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K Non RT
Tahun 2022

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS - NON RUMAH TANGGA (MODIFIKASI POSYANDU/HTBS 2024)

Nama Kader Sumber Data Indeks: Tipe Penyuluhan *BL-6 Model 1/Model 2/Model 3 Waktu Laporan:
Nama Indeks Jenis Fasyankes: Lokasi Penyuluhan Tanggal:
NIK Indeks Nama Fasyankes: Kecamatan Bulan:
No. Register TBC.03 Indeks: Bulan indeks Kota/Kabupaten Tahun:
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Indeks Tahun Indeks Propinsi
Jenis Kelamin Indeks Usia Indeks *lingkari salah satu

Identitas Peserta Hasil Skrining

Hasil Tanggal Pemberian
Gejala Lain Faktor Risiko Pemeriksaan TPT
Tanggal
Kontak Melakukan Fasyankes
No. Batuk ≥ 2 Pernah Pernah Dirujuk Diperiksa
Nama Anak NIK Umur L/P Alamat Serumah Berat badan Demam Rujukan
Skrining Lesu/tidak kontak Diabetes berobat
Minggu turun/tidak meriang Lansia Sakit Tidak
(Ya/Tdk) aktif dalam dengan Melitus Perokok TBC tapi < 5 th 5-14 th
naik ≥2 ≥2 orang batuk
>60 th TBC TBC
≥2 minggu (DM) tidak
minggu minggu ≥2 minggu
tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

10

11

12

13

14

15

16

Keterangan:
1) Tuliskan nomor urut 8) Tuliskan tanggal pada saat melakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 9-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
3) Tuliskan NIK yang dilakukan investigasi 19) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga CATATAN:
4) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi 20) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu :
5) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 21 s.d 22) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai 1. Terdapat salah satu gejala di kolom 9-15
6) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah 23 s.d 24) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai 2. Kontak dengan orang yang positif TB tipe bakteriologis
7) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien Ya/Tdk , berikan tanda (V) Kolom 14,16-17 (hitam) tidak perlu diisi, tetapi kolom 10-11 (abu-abu) harus diisi walaupun tidak ada di SITK 3. Kontak dengan orang yang batuk ≥ 2 minggu