Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 04 Form - Verifikasi - HIV - SSR - NFM

    Diunggah oleh

    dilan carolina
    14 tayangan6 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memverifikasi data pasien TB yang melakukan tes HIV. Terdapat data pasien TB seperti nama, jenis kelamin, usia, dan hasil tes HIV beserta tanggalnya dari beberapa fasyankes di Mataram. Data tersebut diverifikasi oleh petugas untuk memastikan kesesuaiannya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    04 Form_Verifikasi_HIV_SSR_NFM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk memverifikasi data pasien TB yang melakukan tes HIV. Terdapat data pasien TB seperti nama, jenis kelamin, usia, dan hasil tes HIV beserta tanggalnya dari beberapa fasyankes di Mataram. Data tersebut diverifikasi oleh petugas untuk memastikan kesesuaiannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan6 halaman

    04 Form - Verifikasi - HIV - SSR - NFM

    Diunggah oleh

    dilan carolina
    Formulir ini digunakan untuk memverifikasi data pasien TB yang melakukan tes HIV. Terdapat data pasien TB seperti nama, jenis kelamin, usia, dan hasil tes HIV beserta tanggalnya dari beberapa fasyankes di Mataram. Data tersebut diverifikasi oleh petugas untuk memastikan kesesuaiannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND

    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV


    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Pagesangan Staf M&E SR
    Provinsi : NTB Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : Mataram tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Kecamatan : Mataram dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-
    Bulan : November PITC
    Kuartal : Q4 (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Nama Fasyankes
    Rujukan Terima SAMA /
    (tgl/bln/thn) (semua tipe) Tanggal Terima
    HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14
    1 9-Nov-16 Ni Nengah Winduwati Mataram Haerudin L 34 Pagesangan BTA- 9-Nov-16 9-Nov-16
    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND
    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV
    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Pagesangan Staf M&E SR
    Provinsi : NTB Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : Mataram tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Kecamatan : Mataram dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-
    Bulan : November PITC
    Kuartal : Q4 (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Nama Fasyankes
    Rujukan Terima SAMA /
    (tgl/bln/thn) (semua tipe) Tanggal Terima
    HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14
    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND
    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV
    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Pagesangan Staf M&E SR
    Provinsi : NTB Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : Mataram tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Kecamatan : Mataram dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-
    Bulan : November PITC
    Kuartal : Q4 (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Nama Fasyankes
    Rujukan Terima SAMA /
    (tgl/bln/thn) (semua tipe) Tanggal Terima
    HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14
    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND
    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV
    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Staf M&E SR
    Provinsi : Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    Kecamatan : diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Bulan : dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-PITC
    Kuartal : (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    Nama Fasyankes
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Terima SAMA /
    Rujukan (semua tipe) Tanggal Terima
    (tgl/bln/thn) HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14
    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND
    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV
    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Staf M&E SR
    Provinsi : Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    Kecamatan : diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Bulan : dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-PITC
    Kuartal : (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    Nama Fasyankes
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Terima SAMA /
    Rujukan (semua tipe) Tanggal Terima
    (tgl/bln/thn) HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14
    PROGRAM PENANGGULANGAN TB - COMMUNITY TB CARE 'AISYIYAH - GLOBAL FUND
    FORMULIR VERIFIKASI TES HIV
    PADA TINGKAT KABUPATEN-KOTA/KECAMATAN
    Koordinator Pelaksana SSR / Tanggal Verifikasi:
    Nama Fasyankes : Staf M&E SR
    Provinsi : Data Suspek/Pasien TB yang melakukan Petugas VCT/PITC
    Kabupaten/Kota : tes VCT/PITC pada formulir ini telah
    Kecamatan : diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
    Bulan : dengan data di Fasyankes/Klinik VCT-PITC
    Kuartal : (_______________________) (______________________)
    nama, ttd. & stempel nama, ttd. & stempel

    Tipe Pasien TB-HIV Ket. Data


    Tanggal Hasil
    Nama Fasyankes
    No Periksa Dahak Nama Kader Nama Kecamatan Nama Pasien L/P Usia Terima SAMA /
    Rujukan (semua tipe) Tanggal Terima
    (tgl/bln/thn) HASIL TIDAK

    A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A14

    Anda mungkin juga menyukai