Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.

04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert

Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan
(19) Keterangan
sian Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.
(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama
Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PEMUDA 2/4
1036 SUMAIN 3524070201510005 71 L RS SUYUDI A DAHAK 6/3/2023 6/3/2023 EROR EROR NEG
BRONDONG

1037 MUNTARI 3525023006660045 56 L KRANJI RS SUYUDI A DAHAK 6/3/2023 6/3/2023 NEG

23/
1038 P3524250101/ HJ. ZUMIATIN 3524144307690002 54 P PACIRAN 04/06 PKM PACIRAN A DAHAK 6/3/2023 6/3/2023 NEG
1/0200
23/
SEMANGU 4/5
1039 P3524250101/ PANJUMENENG 3524141512660001 56 L PKM PACIRAN A DAHAK 6/3/2023 6/3/2023 RIF SEN
BLIMBING
1/0201
1040 RIFAN NAJAHI 3524141308810001 41 L PACIRAN 5/5 PKM PACIRAN DE 2 DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG NEG

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
23/
SIDOKUMPUL 2/1 PKM
1041 P3524250102/ NUZULAH 3524145401840001 39 P A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
PACIRAN TLOGOSADANG
1/0199
23/
PKM
1042 P3524250102/ MULIYATUN 3524146004790002 44 P WERU 1/1 PACIRAN A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
TLOGOSADANG
1/0200
23/
PKM
1043 P3524250102/ NADHOFAH 352414510664000258 58 P WERU 2/3 PACIRAN A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
TLOGOSADANG
1/0201
23/
DAGAN 1/2 PKM
1044 P3524250102/ AIDAHTUL FITRI 3524156812050001 17 P A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
SOLOKURO TLOGOSADANG
1/0202
23/
DAGAN 2/3
1045 P3524240101/ NASIHUL AMIN 3524151806800004 40 L PKM PAYAMAN A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
SOLOKURO
1/0157
23/
DAGAN 4/3
1046 P3524240101/ SHOPIYAH 3524155412780003 44 P PKM PAYAMAN A DAHAK 6/6/2023 6/6/2023 NEG
SOLOKURO
1/0158
23/
SIDOKUMPUL 5/10
1047 P3524250101/ SAMURI 352317220190004 33 L PKM PACIRAN A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 RIF SEN
BLIMBING
1/0202
23/3524045/1/0
1048 MEMET NUR ISYA 3524141606940005 29 L KANDANG 1/2 KDS RS SUYUDI A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 RIF SEN
059
SIDOKUMPUL 4/10
1049 KASMINTEN 3524144201560010 67 P RS ARSY A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 NEG
BLIMBING

1050 WINARTA 3524145408860005 36 P DENGOK 1/8 KDS RS ARSY A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 NEG

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
23/
1051 P3524240101/ SYAIFUL ARIF 3524151606810002 41 L SUGIHAN 14/1 PKM PAYAMAN A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 RIF SEN
1/0159
1052 KEMIRAN PKM BRONDONG A DAHAK 6/7/2023 6/7/2023 NEG

1053 RISMA PKM BRONDONG A DAHAK 6/8/2023 6/8/2023 NEG

GOWAH 2/3
1054 SUMINI 3524145011690005 53 P RS ARSY A DAHAK 6/8/2023 6/8/2023 NEG
BLIMBING
KANDANGSEMANG
1055 LAILATUL KODRIYAH 3524145007930008 29 P PKM PACIRAN A DAHAK 6/8/2023 6/8/2023 NEG
KON 2/1
KANDANGSEMANG
1056 ZUMIYATIN 3524144101650016 57 P PKM PACIRAN A DAHAK 6/8/2023 6/8/2023 NEG
KON 1/2

1057 AGUS NURBAYA 3524140805680003 55 L PACIRAN 8/1 PKM PACIRAN A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023 RIF SEN

1058 AL HIDAYAH 3524074211670003 55 P SEDAYULAWAS 1/6 RS ARSY A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023 NEG

1059 MARWAN 3524070707570002 65 L BRONDONG 4/2 PKM PACIRAN A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023 NEG

1060 ZUBAIDILLAH PKM PAYAMAN A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BENING BIDAYATUS
1061 PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023
SHOLIHAH

1062 ILYATIS SULIMA PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1063 NURHAN PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1064 EL MIRZA PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

MOH. FURQON
1065 PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023
BAIDILLAH

1066 ZUHRIYANI PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1067 PRIYATIN PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1068 M. SONADI PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1069 PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

1070 PKM PAYAMAN 6/9/2023 6/9/2023

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1071 PKM PAYAMAN A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023

LOHGUNG 11/3
1072 FATHUL MA'RUF 3524072604970003 26 L PKM BRONDONG A DAHAK 6/9/2023 6/9/2023
BRONDONG

1073 1/0828/30 MUHAMMAD FANANI 30 L PACIRAN PKM PACIRAN HI 6 DAHAK 6/9/2023 6/9/2023
23/
PKM
1074 P35240102/1/0 UMAROH 3524144408590002 63 P KEMANTREN 3/1 A DAHAK 6/10/2023 6/10/2023
TLOGOSADANG
203
23/
KLAYAR 3/3 PKM
1075 P35240102/1/0 H. NAIM 3524140603530002 60 L A DAHAK 6/10/2023 6/10/2023
SIDOKELAR TLOGOSADANG
204
1076 A DAHAK

1077 A DAHAK

1078 A DAHAK

1079 A DAHAK

1080 A DAHAK

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 PENANGGULANGAN TB
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pem
: PKM PACIRAN TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : LAMONGAN Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : JAWA TIMUR TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : 2018 (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Alasan
Pemeriksaa Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)
n Hasil
Jeni Tand
No. Nomor Umur Nama Fasilitas Pemeriksaan Hasil Keter
NO REKAM Nomor Induk s Follo a
Reg Identitas Nama Lengkap Pasien (Tahu Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Mikroskopis Pemeriks Tang anga
MEDIS Kependudukan (NIK) Kela Diag w Up Tgl Contoh Tgl Hasil
Lab Contoh Uji n) Contoh Uji Contoh aan n
min nosa Bulan Uji Diterima Dilaporkan an
Uji 1 2 Xpert
ke
(TCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
(1) Nomor Reg. (2) No. Identitas contoh (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Lab: : uji: Tulis sesuai dengan
Tulis nomor formulir TB.05 Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
register Lab. Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
dengan 4 digit, Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
mulai dengan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
permulaan
tahun dan tulis Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
berurutan Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
berdasarkan
tanggal NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan.
mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.