PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB

Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengirim
Kode Fasyankes :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien
No. Induk Kependudukan : No. BPJS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota :
Provinsi : TBC SO
TBC RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Register Terduga/TBC.06) Alasan Pemeriksaa

…………………………………………………….. Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantauan kema
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis Paru No.Reg.TBC/TBC RO
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikr

+++ ++ +
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksa
Neg Rif Sen Rif Res Rif I
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada Ulangan bagi pasien

low risk

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Hasil
MTB****) FQ *****)

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Hasil Bia

3+ 2+ 1+ 1-9***)
Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar U

Contoh Uji*) Tanggal Hasil H Dosis H Km Cm Lfx
Tinggi

Sewaktu/Pagi

Mengetah
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ p

(……………...…..……………….) (………………
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (KAN/AMK/CAP, KAN/CAP/VIO, KAN/AMK/CAP/VIO, LOW LEVEL KAN), diisi S jika semuanya sensitif
 TBC.05
INDONESIA/2018

EMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Dokter Pengirim :

:
:
: tahun

Jenis Terduga/Pasien TBC

Anak HIV DM

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Pemantauan kemajuan pengobatan :
Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :

No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :

Bercak darah Air liur

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

AAN BAKTERIOLOGIS TBC

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)

+ 1-9***) Neg
 Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Rif Indet Invalid Error No result

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Hasil Uji
SLiD*****) Invalid**)

Hasil Biakan**)

1-9***) Neg NTM KTM

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Mfx Dosis
Lfx Mfx … … …
Tinggi

Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………..….)