PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengirim
Kode Fasyankes :
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien
No. Induk Kependudukan : No. BPJS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota :
Provinsi : TBC SO
TBC RO

No. Identitas Sediaan Alasan Peme

…………………………………………………….. Diagnosis
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantauan
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Mikroskopis Paru No.Reg.TBC/T
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/T
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak da
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksa

+++ ++
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pem

Neg Rif Sen Rif Res
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low

risk, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )
 Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low
risk, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan LPA Lini

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan
MTB****) FQ*****)
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H

3+ 2+ 1+
Sewaktu/Pagi

Hasil Paket S
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis H Km Cm Lf
Tinggi

Sewaktu/Pagi

Tanda tangan pemeriksa

(……………...…..……………….)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif
 TBC.05
INDONESIA/EDISI 2

EMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Dokter Pengirim :

``
:
:
: tahun

Jenis Terduga/Pasien TBC

TBC SO HIV DM
Anak
TBC RO

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Pemantauan kemajuan pengobatan :
Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :

No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :

Bercak darah Air liur

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

AAN BAKTERIOLOGIS TBC

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

+ 1-9***) Neg

Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2
Hasil Uji
SLiD*****) Invalid**)

Hasil Biakan**)

1-9***) Neg NTM KTM

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Mfx Dosis
Lfx Mfx … … …
Tinggi

Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………..….)
Kriteria pasien terduga TB resisten obat
1. Pasien TB kronik (gagal kategori 2)
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yg tdk konversi setelah 3 bln pengobatan
3. Pasien TB yg mempunyai riwayat pengobatan TB tdk standar serta
menggunakan kuinolon & obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bln
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg tetap positif setelah 3 bln pengobatan
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 & kategori 2
7. Pasien TB yg kembali setelah lost to follow up (putus berobat)
8. Pasien terduga TB RO yg mempunyai riwayat kontak erat dgn pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yg tidak respons terhadap pemberian OAT
10. Selain kriteria diatas (MDR primer)