PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT
Nama Laboratorium Pemeriksa : RSUD SULTAN IMANUDDIN
Kabupaten/ Kota : KOTAWARINGIN BARAT
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Tahun : 2019

Tanggal
Nama Fasilitas
Penerimaan Nomor Induk Jenis Alasan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien Tanggal Lahir Kelamin Alamat Lengkap Kesehatan Asal
Contoh Uji Kependudukan (NIK) Pemeriksaan
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan: (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, sesuai dengan formulir TB.05 0 untuk diagnosis
mulai dengan 0001 pada setiap 2 atau 3 untuk akhir tahap awal Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100
permulaan tahun dan tulis berurutan 5 untuk bulan kelima Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam
berdasarkan tanggal pemeriksaan. 6 atau 8 untuk akhir pengobatan
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 L
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (p
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (
Tulis TD: tidak dilakukan
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan
mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 TB.04
INDONESIA/2019

Diagnosis Follow Up Total

TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Tanggal Hasil 1 2 3
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

11 12 13 14 15 16 17 18 19

n Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
n 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
TA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
A dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
A dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
ERROR: ErrorNo Result
NO RESULT:
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Nama Fasilitas
Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis Alasan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap Kesehatan Asal
Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin Pemeriksaan
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30/08/2017 Adi 62005345465
17/6200123/2/0001A 0
0001 39 L RUMAH SAKIT

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: :
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit,
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(2) No. Identitas contoh uji: Tulis
sesuai dengan formulir TB.05
(10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 10
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dala
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP
Tulis TD: tidak dilakukan

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Tanggal Hasil 1 2 3
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

11 12 13 14 15 16 17 18 19

30/08/2017 Rif Sen 30/08/2017

n Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
n 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
TA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
A dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
A dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert

Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan
(19) Keterangan
sian Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.
(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama
Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan