PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

04 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK

FASYANKES MIKROSKOPIS DAN XPERT (TCM)

NAMA LAB PEMERIKSA :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :

No. Variabel
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Tahun
Jumlah Sediaan Positif (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Positif (Follow Up)
Jumlah Sediaan Positif (Total)
Jumlah Sediaan Scanty (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Scanty (Follow Up)
Jumlah Sediaan Scanty (Total)
Jumlah Sediaan Negatif (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Negatif (Follow Up)
Jumlah Sediaan Negatif (Total)
Jumlah Pemeriksaan Xpert/TCM
(Diagnosis)
1 No.Reg Lab
2 Nomor Identitas Sediaan
Petunjuk Pengisian TBC 04 Fasyankes
Cara pengisian
Bagian Judul
Tulis nama laboratorium pemeriksa contoh uji.
Tulis kabupaten/ kota wilayah laboratorium pemeriksa.
Tulis provinsi wilayah laboratorium pemeriksa.
Tulis tahun pengisian register laboratorium.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah pemeriksaan TCM yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah
sediaan positif per halaman.
Bagian Tabel
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Tulis nomor identitas contoh uji versi singkat pada formulir dengan cara:
1 digit / 4 digit
 1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO)
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO)
 4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06
 3 Nomor Rekam Medis
4 Nama Lengkap Pasien
5 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
6 Umur
7 Jenis Kelamin
8 Alamat Lengkap
Nama Fasilitas Kesehatan Asal
9 Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis.
Contoh Uji
Alasan Pemeriksaan
10 Diagnosis
11 Follow up bulan ke
Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert
12 Jenis contoh uji
13 Tgl contoh uji diterima
14 Tgl hasil dilaporkan
Tulis nomor rekam medis pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nama lengkap pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nomor identitas pasien atau terduga TBC yang ada di KTP atau KK.
Tulis umur pasien atau terduga TBC
Tulis dengan salah satu kode:
L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien atau terduga TBC.
Tulis A,B jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis.
Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up.
D,E: dahak pasien pada akhir bulan ke 2/masa intensif pengobatan
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua
F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan
Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya
1,2,3…dst.
Tulis jenis contoh uji yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan Xpert (TCM) seperti:
 Dahak
 LCS
 Jaringan
 BAJAH
 Bilas Lambung
 Lainnya, sebutkan…
Tulis tanggal contoh uji diterima.
Tulis tanggal hasil dilaporkan.

15 Hasil pemeriksaan mikroskopis 1
16 Hasil pemeriksaan mikroskopis 2
17 Hasil pemeriksaan Xpert (TCM)
18 Tanda Tangan Petugas Pemeriksa
19 Keterangan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (1) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (2) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Jika dilakukan pengulangan pemeriksaan Xpert (hasil Rif Res pada pasien dengan kriteria low risk TBC RO , Error, Invalid, No
Result dan Rif Indet), maka tulis tanggal dan hasil pemeriksaan ke-2 di kolom keterangan
Diisi dengan tanda tangan petugas yang melakukan pemeriksaan.
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, misalnya hasil ulangan TCM
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.04 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK FASYANKES MIKROSKOPIS DAN XPERT (TCM)

Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : ………………………………………….. Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : ………………………………………….. Jumlah Pemeriksaan Xpert (TCM)
*direkap per lembar

Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)

Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanda
Nama Fasilitas
No. Reg NIK Jenis Tgl Contoh Mikroskopis Hasil Tangan
No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien Umur Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Tgl Hasil Keterangan
Lab (Nomor Induk Kependudukan) Kelamin Uji Pemeriksaan Petugas
Contoh Uji Follow Up Contoh Uji Dilaporkan
Diagnosis Diterima 1 2 Xpert (TCM) Pemeriksa
Bulan ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)