PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KESEHATAN
JL. PALAPA NO. 22 TELP/FAX. (0380)-825735-821861-822049-828977
Kode Pos : 85111

Kupang, 14 Desember 2015

Kepada
Yth.
Nomor : Dinkes. P2MK. /443.33.2/XII/2015 1. Direktur RSUD Kefamenanu
Lampiran : 1 (satu) exp. 2. Direktur RSUD Ba’a
Hal : Surat Pemberitahuan Proses 3. Direktur RSUD Lewoleba
Aktivasi Layanan ARV 4. Direktur RSUD Bajawa
5. Direktur RSUD Sumba Barat
6. Direktur Rumah Sakit Bergerak Sumba
Tengah
7. Direktur RSUD Kalabahi
8. Direktur RSUD SoE
9. Puskesmas Rawat Inap Labuan Bajo
10. Puskesmas Rawat Inap Borong
11. Puskesmas Rawat Inap Danga-Mbay
Masing-masing
Di –
Tempat

Sehubungan dengan Surat Direktur PPML Nomor: BN.01.01/III.2/2482/ 2013

tanggal 27 Desember 2013 Perihal Surat Pemberitahuan Proses Aktivasi Layanan
antiretroviral (ARV), maka dengan ini kami mohon agar Rumah Sakit yang akan
menjadi rujukan ODHA dan rujukan ARV Serta Puskesmas Inisiasi ARV dapat mengisi
formulir pendaftaran rumah sakit aktif Care Support and Treatment/Perawatan,
Dukungan dan Pengobatan (CST/PDP) sebagaimana terlampir dan dikirim ke Direktur
PPML dan ditembuskan kepada Kasubdit AIDS dan PMS serta Dinas kesehatan
Provinsi Nusa Tenggara Timur, sehingga aktivasi layanan ARV dapat diproses bagi
Rumah Sakit dan Puskesmas yang telah mengajukan permohonan layanan Rujukan
ARV.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan
terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Dr. KORNELIUS KODI METE

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196305031990101003
Tembusan :
1. Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang
2. Ketua DPRD Prov. NTT di Kupang
3. Wakil Gubernur NTT di Kupang (sebagai laporan);
4. Dirjen P2ML Kemenkes RI di Jakarta;
5. Sekretaris Daerah Prov. NTT di Kupang;
6. Bupati/Walikota Se-Prov. NTT
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten se-Prov. NTT;
8. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Diponegoro No. 5 Telp. (0384) 21030
BAJAWA

Bajawa, 01 November 2016

Kepada
Nomor : 445/RSUD/UP/617/11/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1(Satu) lembar Provinsi Nusa Tenggara Timur
Perihal : Pengiriman Formulir Pendaftaran di-
Aktivasi Layanan ARV Kupang

Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor :
Dinkes. P2MK./443.33.2/XII/2015 Tanggal 14 Desember 2015 Perihal Surat Pemberitahuan Proses
Aktivasi Layanan ARV, maka dengan ini kami mengirimkan formulir pendaftaran rumah sakit aktif Care
Support and Treatment/Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST/PDP) sebagaimana terlampir,
sehingga aktivasi layanan ARV dapat diproses bagi Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Bajawa, 30 Oktober 2016

Direktur RSUD Bajawa

drg. Maria Wea Betu, MPH

Pembina Tk. I
NIP. 19700213 200112 2 005
 Form A : Data Layanan baru untuk SIHA & format Excel LBPHA

 Nama resmi RS : RSUD BAJAWA

 Kode Registrasi RS : 5312014

 Status RS : Pemerintah

 Alamat Pengiriman ARV : RSUD BAJAWA

 Kabupaten / Kota : Ngada

 Provinsi : NTT

 No. Telpon : (0384) 21030

 No. Fax :-

 Up.Penerima pengiriman ARV : Instalasi Farmasi RSUD BAJAWA

 Telp. Penerima pengiriman ARV : 081 329 259 052

 Nama Staff RR : ELISABETH M.MAME S.Kep.,Ns.

 No Telp Staff RR : 081 246 130 778

 Alamat Email Staff RR : elismame@yahoo.com

 Nama Staff Farmasi : FRANSISKA FARIDA S.Farm.,Apt.

 No Telp StafFarmasi : 081 329 259 052

 Alamat Email Staff Farmasi : ichafarida03@gmail.com

Bajawa, 30 Oktober 2016

Direktur RSUD Bajawa

drg. Maria Wea Betu, MPH

Pembina Tk. I
NIP. 19700213 200112 2 005