Surat Keluar

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG BAWANG BARAT

Jl. Diponegoro Tiyuh Panaragan Jaya Kec.Tulang Bawang Tengah Kab.Tulang Bawang Barat
Panaragan, Januari 2017
Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tulang Bawang Barat
Perihal : Surat Pengantar Pembuatan SIP di –
Dokter Spesialis Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP Dokter Spesialis di RSUD
TUBABA :
No Nama Jabatan
1 dr. Arwindy Almar, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2 dr. Nuzli Mardiansyah, Sp.OG Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan

3 dr. Ali Irsal, Sp.OG Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan
4 dr. Herbert Erwin, Sp.A., M.Kes Dokter Spesialis Anak
5 dr. Henny Damajanti, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi
6 dr. Erfi Yandri, Sp.B Dokter Spesialis Bedah
Dalam pengajuan permohonan SIP ini dilengkapi dengan berkas yang diperlukan yaitu :
1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi / STR
2. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis
3. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian Surat Pengantar ini, untuk perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT`
dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
Nomor : 800/ /III.15/TUBABA/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Pengantar Pembuatan SIP Kabupaten Tulang Bawang Barat
Dokter Spesialis Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP Dokter
Spesialis di RSUD TUBABA :
No Nama Jabatan
Dokter Spesialis Kebidanan &

1 dr. Jamatul Firdaus, Sp.OG
Kandungan
4 dr. Henny Damayanti, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi
Dalam pengajuan permohonan SIP ini dilengkapi dengan berkas yang diperlukan
yaitu :

6. Pas Photo 4X6 sebanyak 2 lembar
Demikian Surat Pengantar ini, untuk perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Panaragan, 4 Oktober 2016.

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT `

Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ / III.09/TUBABA/2017
Berdasarkan Surat Permohonan Rekomendasi Alih Tugas Sdr. PEPEN NURHAYADI, SKM., Tanggal 16 Januari
2017 Dengan ini diberikan rekomendasi kepada :
Nama : Pepen Nurhayadi, SKM
NIP : 19790620 199805 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III d
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat ( SKM )
Untuk menjadi staf pada RSUD TUBABA Kabupaten Tulang Bawang Barat, pada prinsipnya kami tidak
keberatan dan menerima saudara tersebut diatas.
Rekomnedasi ini dibuat sebagai persyaratan yang bersangkutan alih tugas dari Kabupaten
Tulang Bawang ke Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan, 18 Januari 2017
DIREKTUR RSUD TUBABA

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tulang Bawang Bawang Barat
Perihal : Rekomendasi Alih Tugas Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat . Kabupaten Tulang Bawang
Barat
Di -
Tempat
Menindaklanjuti surat permohonan alih tugas atas :
Nama : Suhartoyo
NIP : 19751017 199807 1 001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Dari RSUD TUBABA ke Puskesmas Mulya Asri, maka bersama ini disampaikan bahwa pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan atas alih tugas yang bersangkutan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
Panaragan, 14 Maret 2017.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tulang Bawang Bawang Barat
Perihal : Usulan SK Tenaga Kontrak di RSUD Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat . Tulang Bawang Barat Kabupaten Tulang
Bawang Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat
Berdasarkan Surat dari Sekretariat Daerah Pemerintah Kabuaten Tulang Bawang Barat
Nomor : 800/023/III.03/TUBABA/2017 Sifat Khusus Perihal Perpanjangan SK Tenaga
Kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat, dengan ini kami
sampaikan berkas Lamaran SK Tenaga Kontrak Di Rumah Sakit Umum Daerah Tulang
Bawang Barat (RSUD TUBABA) sebagai berikut:
No Nama Tenaga Teknis

1 Desoni. Driver
2 Heri Utama. Driver
3 Doni Tamara Driver
4 Yudi Gunawan. Satpam
5 Agusmanto. Satpam
6 Nicotiana Fajar Aribowo. Satpam
7 Kadarsyah Ahmad. Satpam
8 Herawati. Kebersihan
9 Wismaneli. Kebersihan
10 Dewi Purwati. Kebersihan
11 Ria Andriyani. Kebersihan
12 Amelia Azizah. Kebersihan
13 Edi Heriyanto. Kebersihan
14 Ali Ishak. Kebersihan
15 Khoirul Nuril Asmi. Kebersihan
16 Sosiawati. Kebersihan
17 Nidya Octavia Carolin. Kebersihan
18 Hendra Roli. Kebersihan
19 Idaman Kebersihan
20 Agus Tiawan. Kebersihan
Demikian Surat Pengantar ini disampaikan untuk dapat ditindak lanjuti, atas bantuan dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Panaragan, 03 Februari 2017.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Perihal : Surat Pengantar Pembuatan SIP/SIK Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tenaga Kesehatan RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) / Surat Ijin Kerja
(SIK) untuk Tenaga Kesehatan di RSUD TUBABA.
Adapun Tenaga Kesehatan yang dimaksud adalah : Dokter Spesialis, Dokter Umum,
Perawat, Bidan, Farmasi, Laboratorium, Sanitasi, (daftar nama terlampir).
Dalam pengajuan permohonan SIP ini dilengkapi dengan berkas pendukung dan pas photo
4 X 6 sebanyak 2 lembar.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tulang Bawang Barat
Perihal : Surat Pengantar Pembuatan SK Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat
Fungsional an. Enik Susilahati Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan SK Fungsional :
Nama : Enik Susilahati, Amd.AK

Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a
Jabatan : Pelaksana Laboratorium RSUD TUBABA
Dalam pengajuan permohonan SK Fungsional ini dilengkapi dengan berkas pendukung yang
diperlukan


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Perihal : Surat Pengantar Pembuatan SIK Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tenaga Medis RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Pegawai di RSUD
TUBABA :
1. Stephanus Dwi Arianto,S.Si.,Apt.
2. Ida Lela,A.Md.Keb
3. Waser, S.Kep
4. Ice Haryati, S.ST.,M.Kes
5. Enik Susilahati, A.Md.AK
6. Achmad Nawawi, A.Md.Kep
7. Denny Julianto, A.Md.Kep
8. Senja Nursa, A.Md.F
9. Tri Idayani, A.Md.Keb
10. Dewi Septiawati, A.Md.Keb
11. Annisa Lahnie,A
1. Rekomendasi dari Lembaga Profesi

3. Foto Copy Ijazah Pendidikan Bidan
Panaragan, 17 Januari 2017.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Surat Pengantar Permohonan Kenaikan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Pangkat Pilpat di RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Kenaikan Pangkat Pilpat Kasie dan
Kasubsi di RSUD TUBABA :
1. Rita Istiqomatul Izzati, S.Farm. Apt Jabatan Kasubsi Tata Usaha RSUD TUBABA
2. Dr. Indah Sofiana Rades,M.Mkes Jabatan Kasie Yan Med dan Keperawatan
3. Lika Diana, SKM Jabatan Kasie Penunjang Medik dan Non Med
Dalam pengajuan permohonan Kenaikan Pangkat Pilpat ini dilengkapi dengan berkas yang
diperlukan yaitu :
1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

2. Foto Copy SK 80%
3. Foto Copy SK 100%
4. Foto Copy Ijazah Terakhir
5. Foto Copy (BAC, Petikan dan SPP) Jabatan Baru dan sebelumnya
6. Foto Copy Karpeg
7. Foto Copy SKP 2 Tahun Terakhir
8. Dafar usul promosi
Panaragan, Desember 2016.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
Berkas KGB Pegawai RSUD TUBABA
1. RITA ISTIQOMATUL IZZATI, S.Farm.Apt KGB Yad 01/01/2017

2. LIKA DIANA, S.KM KGB Yad 01/02/2017
3. STEPHANUS DWI ARIANTO, S.Si, Apt KGB Yad 01/01/2017
4. SULASTRI MALAU, SST KGB Yad 01/ 01/2017
5. SUHARTOYO KGB Yad 01/03/2017
6. AGUS GUNAWAN, S.Kep KGB Yad 01/01/2017

7. DEWI SEPTIAWATI, Amd.Keb KGB Yad 01/01/2017
8. DENNY JULIANTO, Amd.Kep KGB Yad 01/01/2017
9. SENJA NURSA Amd.F KGB Yad 01/01/2017
10. A. IDRIAWAN QORI. S.Kep KGB Yad 01/01/2017
SURAT PANGGILAN
800 / 193 / III.15 / TUBABA / 2016
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudari :

Nama : dr. Sriwahyuniati Purwaningsih,Sp.An
NIP : 19760324 200604 2 009
Jabatan : Dokter Spesialis RSUD Tulang Bawang Barat
Unit kerja : RSUD Tulang Bawang Barat
Untuk menghadap kepada :

Nama : dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO
NIP : NIP. 19810930 201101 1 003
Jabatan : Direktur RSUD Tulang Bawang Barat
Unit Kerja : RSUD Tulang Bawang Barat
Pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Guna didengar keterangannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran disiplin kehadiran
Demikian surat panggilan ini dibuat. Atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Panaragan, 22 November 2016


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
Tembusan :
1. Kepala Inspektorat Kab. Tulang Bawang Barat

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
3. Arsip
SURAT PERINGATAN
800 / / III.15 / TUBABA / 2016
Surat ini diberikan kepada :
Nama : dr. Sriwahyuniati Purwaningsih,Sp.An

NIP : 19760324 200604 2 009
Jabatan : Dokter Spesialis RSUD TUBABA
Sehubungan dengan pelanggaran tata tertib Pegawai Negeri sipil yang berlaku, yaitu tidak masuk
kerja tanpa alasan yang sah selama 10 (Sepuluh) hari kerja berturut – turut, maka dengan ini,
Direktur RSUD TUBABA memberikan surat peringatan ini dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat peringatan ini memiliki masa berlaku yaitu hanya untuk 1 (satu) bulan kedepan dari
tanggal diterbitkannya surat peringatan tersebut.
2. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) bulan kedepan dari tanggal diterbitkannya surat
peringatan ini pihak yang bersangkutan tidak melakukan pelanggaran tata tertib yang menjadi
dasar atas diterbitkannya surat peringatan ini, maka surat peringatan ini dinyatakan sudah
tidak berlaku. Akan tetapi sebaliknya jika dalam kurun waktu 1 (satu) bulan kedepan dari
tanggal diterbitkannya surat peringatan ini pihak yang bersangkutan kembali melakukan
pelanggaran aturan tata tertib, maka RSUD TUBABA akan menindak lanjuti dengan Surat
Peringatan Kedua sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian mengenai surat peringatan ini dibuat. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT`

Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
Tembusan :
4. Kepala Inspektorat Kab. Tulang Bawang Barat

5. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
6. Arsip

Tenaga Farmasi RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP profesi
kefarmasian pegawai di RSUD TUBABA :
1. Stephanus Dwi Arianto, S.Si. Apt

2. Senja Nursa, Amd.F
3. Daniel Meyrawan, Amd.F



Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Tenaga Laboratorium RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP profesi
kefarmasian pegawai di RSUD TUBABA :
Nama : Enik Susilahati, Amd.AK

NIP : 19770807 200804 2 001
Jabatan : Pelaksana Laboratorium RSUD TUBABA



Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Perawat Gigi RSUD TUBABA Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas per mohonan Surat Ijin Praktek / SIP Perawat Gigi
pegawai di RSUD TUBABA :
Nama : Annisa Lahnie,Amd.KG

Jabatan : Perawat Gigi RSUD TUBABA



Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Pelaksana Bidan Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP Bidan di RSUD
TUBABA :
1. Ida Lela, Amd.Keb

2. Ice Haryati, S.St
3. Tri Idayani, Amd.Keb

4. Dewi Septiawati, Amd.Keb
5. Nora Yunita Amd.Keb.
6. Yulianti, Amd.Keb
7. Resti Windarsih, S.ST
8. Ayu Vera Fabella, S.ST
9. Eria Afriany, Amd.Keb
10. Ratna Ayu Puji Astuti, Amd.Keb



Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
Panaragan, 18 Agustus 2016.


Perihal : Surat Pengantar Mengurus KGB Kabupaten Tulang Bawang Barat
Staf RSUD TUBABA di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
Pegawai RSUD TUBABA atas nama :
11. RITA ISTIQOMATUL IZZATI, S.Farm.Apt KGB Yad 01/01/2017

12. LIKA DIANA, S.KM KGB Yad 01/02/2017
13. STEPHANUS DWI ARIANTO, S.Si, Apt KGB Yad 01/01/2017
14. SULASTRI MALAU, SST KGB Yad 01/ 01/2017
15. SUHARTOYO KGB Yad 01/03/2017
16. AGUS GUNAWAN, S.Kep KGB Yad 01/01/2017
17. DEWI SEPTIAWATI, Amd.Keb KGB Yad 01/01/2017
18. DENNY JULIANTO, Amd.Kep KGB Yad 01/01/2017
19. SENJA NURSA Amd.F KGB Yad 01/01/2017
20. A. IDRIAWAN QORI. S.Kep KGB Yad 01/01/2017
Dalam pengajuan permohonan surat Kenaikan Gaji Berkala / KGB ini dilengkapi dengan
berkas yang diperlukan yaitu :
1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir

2. Surat Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
Demikian surat ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kasubag TU
RSUD Tulang Bawang Barat
Rita Istiqomatul Izzati , S.Farm.Apt

NIP. 19820220 201101 2 003
PENGUMUMAN
Berdasarkan Surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Nomor : 460 /
143 / II.10 / TBB / 2016, Perihal : Undangan Upa cara Peringatan Hari Pahlawan Ke-71
Tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 10 November 2016.

Waktu : Pukul 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapangan Pemda Kabupaten Tulang Bawang Barat
( Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Tulang Bawang Barat
)
Maka :
1. Diwajibkan kepada seluruh PNS RSUD TUBABA untuk mengikuti upacara tersebut
dengan seragam pakaian KORPRI lengkap.
2. Kepada seluruh pegawai RSUD TUBABA yang jaga malam untuk memperpanjang
piketnya sampai dengan selesainya upacara tersebut
Demikian pengumuman ini untuk diperhatikan dan dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Dokter Spesialis Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Surat Ijin Praktek / SIP Dokter Spesialis
di RSUD TUBABA :
No Nama Jabatan
Dokter Spesialis Kebidanan &

1 dr. Jamatul Firdaus, Sp.OG
Kandungan

4 dr. Henny Damayanti, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi

Panaragan, 4 Oktober 2016.


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
SURAT HIMBAUAN
Demi memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal maka kepada seluruh Staf RSUD
TUBABA mencakup Staf PNS maupun Non PNS dengan ini dihimbau dengan sangat untuk
selalu stand by di saat jam kerja sesuai dengan jadwal masing – masing
Demikian Surat Himbauan ini di buat unt uk dap at dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab
Panaragan Jaya, 28 September 2016


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
SURAT IZIN BERSALIN

Nomor : 800/ /III.15/TUBABA/2016
Diberikan Izin Bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil RSUD Tulang Bawang Barat :
Nama : Ida Lela, Amd.Keb
NIP : 19730614 199212 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia
Tugas : Pelaksana Bidan Ruang Kebidanan RSUD Tulang Bawang
Barat
Selama 40 ( empat puluh ) hari kerja terhitung mulai tanggal 18 Juli 2016 sampai dengan 02
September 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Izin Bersalin, wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsung / pejabat yang ditunjuk
b. Setelah selesai menjalankan Izin Bersalin, wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
c. Selama menjalankan Izin Bersalin, yang bersangkutan bertempat tinggal di : Tirta
Kencana, Kecamatan Tulang Bawang Tengah
Demikian Surat Izin Bersalin ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Panaragan, 15 Juli 2016


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
SURAT IZIN BERSALIN

Diberikan Izin Bersalin kepada Pegawai Tidak Tetap /PTT RSUD Tulang Bawang Barat :
Nama : dr. LINDA FEBRIKA NASUTION
NRPTT : 08.1.416008
Jabatan : Dokter Umum
Tugas : Dokter Umum RSUD Tulang Bawang Barat
Selama 40 ( empat puluh ) hari terhitung mulai tanggal 04 Juli 2016 sampai dengan 22
Agustus 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Izin Bersalin, wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsung / pejabat yang ditunjuk
b. Setelah selesai menjalankan Izin Bersalin, wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
c. Selama menjalankan Izin Bersalin, yang bersangkutan bertempat tinggal di : Kota Bumi,
Lampung Utara
Demikian Surat Izin Bersalin ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Panaragan, 1 Juli 2016



Penata
NIP. 19810930 201101 1 003
SURAT IZIN MELAKSANAKAN PERNIKAHAN

Diberikan Izin Dikarenakan Alasan Lain ( melaksanakan pernikahan ) kepada Pegawai RSUD
Tulang Bawang Barat :
Nama : Ratna Ayu Puji Astuti, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Tugas : Pelaksana Bidan Ruang Kebidanan RSUD Tulang Bawang
Barat
Selama 17 ( tujuh belas ) hari terhitung mulai tanggal 13 September 2016 sampai dengan 03
Oktober 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Izin Melaksanakan Pernikahan, wajib menyerahkan pekerjaan

kepada atasan langsung / pejabat yang ditunjuk
b. Setelah selesai menjalankan Izin Melaksanakan Pernikahan, wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
c. Selama menjalankan Izin yang bersangkutan bertempat tinggal di : Panaragan Jaya Indah
kec. Tulang Bawang Tengah, Kab Tulang Bawang barat
Demikian Surat Izin Melaksanakan Pernikahan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Panaragan, 08 September 2016


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan
An. Ida Lela, Amd.Keb. Diklat Kabupaten Tulang Bawang Barat

Di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ida Lela, Amd.Keb

NIP : 19730614 199212 2001
Pangkat /Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 18 (delapan Belas) hari kerja
terhitung mulai tanggal 5 September 2016 sampai dengan 26 September 2016
Selama saya menjalani cuti saya berada di Tiyuh Tirta Kencana RK.01, Kecamatan Tulang
Bawang Tengah. Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya
Hormat Saya
Ida Lela, Amd

NIP. 19730614 199212 2001
TAHUN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG
yang bersangkutan : 2015 BAWANG TENGAH
1. Cuti Tahunan (√ )
2016
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Karena Alasan Lain dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO
5. Cuti Karena Bersalin NIP. 19810930 201101 1 003
6. Keterangan Lain – lain
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
PERANA PUTERA.SH.,MH
Pembina Utama Muda
NIP.19660310 199103 1 008
Panaragan, 7 September 2016.

Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Lain cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan
An. dr. Indah Sofiana Rades M.M.Kes Diklat Kabupaten Tulang Baw ang Barat
Di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Indah Sofiana Rades, M.M.Kes

NIP : 19870909 201412 2 001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I. III/B
Jabatan : Ka.Sie Pelayanan Medik RSUD TUBABA
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Lain ( melaksanakan pernikahan)
selama 15 (Lima Belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 13 Oktober 2016 sampai dengan
29 Oktober 2016
Selama saya menjalani cuti saya berada di Tiyuh Karta Raharja RK.04 RT.04, Kecamatan
Tulang Bawang Udik. Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya
Hormat Saya
dr. Indah Sofiana Rades,

M.M.Kes
NIP. 19870909 201412 2 001
TAHUN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG
bersangkutan : 2016 BAWANG TENGAH
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Karena Alasan Lain (√ ) dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO
5. Cuti Karena Bersalin NIP. 19810930 201101 1 003
6. Keterangan Lain – lain
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
PERANA PUTERA.SH.,MH
Pembina Utama Muda
NIP.19660310 199103 1 008
Panaragan, 7 September 2016.

Perihal : Surat Pengantar Cuti Karena Alasan Lain cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan
An. dr. Indah Sofiana Rades M.M.Kes Diklat Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Cuti Karena Alasan Lain dikarenakan
melaksanakan pernikahan :
Nama : dr. Indah Sofiana Rades, M.M.Kes

NIP : 19870909 201412 2 001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I. III/B

Jabatan : Ka.Sie Pelayanan Medik RSUD TUBABA
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Tulang Bawang Barat
Dalam pengajuan permohonan Cuti Karena Alasan Lain ini dilengkapi dengan berkas yang
diperlukan yaitu :
13. Fotocopy SK Pangkat Terakhir

14. Permohonan yang bersangkutan di tandatangani oleh atasan langsung
Demikian, untuk perhatian dan cuti yang diberikan diucapkan terima kasih.
KASUBAG TU
RSUD TULANG BAWANG BARAT

NIP. 19820220 201101 2 003
Panaragan, Mei 2016.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Laporan Tenaga PNS di RSUD dan Diklat Kab. TUBABA
Tulang Bawang Barat Di -
Tempat
Dengan Hormat.
Bersama ini kami sampaikan Lampiran Surat Keputusan Bupati Tulang Bawang
Barat Nomor : B/89/III.15/HK/TBB/2016, tentang Penetapan Pegawai Negeri Sipil
yang Bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat,
sebagai bahan laporan data tenaga di RSUD TUBABA kepada Badan
Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikian Surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua PPNI Cabang Tulang Bawang
Barat
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi
dari PPNI Cabang Tulang Bawang Barat di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) bagi perawat di RSUD Tulang
Bawang Barat diperlukan Surat Rekomendasi dari PPNI Cabang Tulang Bawang Barat.
Berdasarkan hal tersebut diatas, mohon kiranya PPNI Cabang Tulang Bawang Barat dapat
memberikan Surat Rekomendasi kepada nama nama sebagai berikut :
1. WASER, S.Kep
2. AGUS GUNAWAN, S.Kep
3. ACHMAD NAWAWI, AMd.Kep
4. DENNY JULIANTO, AMd.Kep
5. FERDIYANSYAH, AMd.Kep
6. JUNARDI BRAHMA JAYA, AMd.Kep
7. ERWIN MUNAZIR, AMd.Kep
8. RIEO FERNANDO, AMd.Kep
9. ANGGA ZULTAMI, AMd.Kep
10. MUHAMMAD WAHYUDI, AMd.Kep
Kasubag TU

NIP. 19820220 201101 2 003
Nomor : 800/ 134 /III.15/TUBABA/2016 Kepada Yth.

Lampiran : - Ketua PPGI Cabang Tulang Bawang
dari PPGI Cabang Tulang Bawang di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) bagi Perawat Gigi di RSUD Tulang
Bawang Barat diperlukan Surat Rekomendasi dari PPGI Cabang Tulang Bawang.
Berdasarkan hal tersebut diatas, mohon kiranya PPGI Cabang Tulang Bawang dapat
memberikan Surat Rekomendasi kepada :
Nama : Annisa Lahnie

Tempat/Tanggal Lahir: Kotabumi, 16 Desember 1994
Pendidikan : D3 Perawat Gigi Poltekes Kemenkes Tanjung Karang
Jabatan : Perawat Gigi RSUD Tulang Bawang Barat
Kasubag TU

NIP. 19820220 201101 2 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua IBI Cabang Tulang Bawang Barat

dari IBI Cabang Tulang Bawang Barat di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) bagi Bidan di RSUD Tulang Bawang
Barat diperlukan Surat Rekomendasi dari IBI Cabang Tulang Bawang Barat.
Berdasarkan hal tersebut diatas, mohon kiranya IBI Cabang Tulang Bawang Barat dapat
memberikan Surat Rekomendasi kepada nama nama sebagai berikut :
4. Ida Lela, Amd.Keb
5. Ice Haryati, S.St
6. Tri Idayani, Amd.Keb
7. Dewi Septiawati, Amd.Keb
8. Nora Yunita Amd.Keb.
9. Rini Apriyanti, Amd.Keb
10. Yulianti, Amd.Keb
11. Resti Windarsih, S.ST
12. Ayu Vera Fabella, S.ST
13. Meliyana, Amd.Keb
14. Eria Afriany, Amd.Keb
15. Ratna Ayu Puji Astuti, Amd.Keb
Kasubag TU

NIP. 19820220 201101 2 003

Lampiran : - Ketua PPGI Cabang Tulang Bawang
Perihal : t Rekomendasi
dari PPGI Cabang Tulang Bawang di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) bagi Perawat Gigi di RSUD Tulang
Bawang Barat diperlukan Surat Rekomendasi dari PPGI Cabang Tulang Bawang.
Berdasarkan hal tersebut diatas, mohon kiranya PPGI Cabang Tulang Bawang dapat
memberikan Surat Rekomendasi kepada :
Nama : Annisa Lahnie

Tempat/Tanggal Lahir: Kotabumi, 16 Desember 1994
Pendidikan : D3 Perawat Gigi Poltekes Kemenkes Tanjung Karang
Jabatan : Perawat Gigi RSUD Tulang Bawang Barat
Kasubag TU

NIP. 19820220 201101 2 003

Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua IBI Cabang
Perihal : Surat Pengantar Pembuatan Rekomendasi Kabupaten Tulang Bawang Barat
IBI Di -
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan pembuatan SIK Bidan di RSUD TUBABA dengan ini kami mohon
dibuatkan Surat Rekomendasi IBI untuk nama-nama berikut :
1. Eni Melia Sari, A.md.Keb 12. Suriyana, A.md.Keb

2. Feni Kurniawati, S.Tr.Keb 13. Ni Putu Ayu Lia W, A.md.Keb
3. Adriana Dea Pramudita, A.md.Keb 14. Septinawati, A.md.Keb
4. Mela Tarlina, A.md.Keb 15. Rica Letisya, A.md.Keb
5. Dian Panca Eka, A.md.Keb 16. Meliyana, A.md.Keb
6. Yayuk,A.md.Keb 17. Rini Apriyanti, A.md.Keb

7. Umi Hasanah, A.md.Keb 18. Agustina Ahmad, S.ST
8. Kampita, A.md.Keb 19. Fevita Septina Hosa, A.md.Keb
9. Yulina, A.md.Keb 20. Yuni Aswani Putri, A.md.Keb
10. Sri Rismawati, A.md.Keb 21. Tiara Agustina, A.md.Keb
11. Feny Novita Sari, S.ST
Berikut kami lampirkan persyaratan yang terdiri dari :

Panaragan, 27 Februari 2017


Penata
NIP. 19810930 201101 1 003

Surat Keluar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TULANG BAWANG BARAT

Panaragan, Januari 2017

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

1 dr. Arwindy Almar, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

2 dr. Nuzli Mardiansyah, Sp.OG Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.15/TUBABA/2016 Kepada Yth.

Dokter Spesialis Kebidanan &

2 dr. Herbert Erwin, Sp.A., M.Kes Dokter Spesialis Anak

3 dr. Arwindy Almar, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

4 dr. Henny Damayanti, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi

5 dr. Erfi Yandri, Sp.B Dokter Spesialis Bedah

4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi / STR

Panaragan, 4 Oktober 2016.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT `

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nama : Pepen Nurhayadi, SKM

NIP : 19790620 199805 1 001

Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III d

Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat ( SKM )

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panaragan, 18 Januari 2017

DIREKTUR RSUD TUBABA

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

NIP. 19810930 201101 1 003

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth.

Menindaklanjuti surat permohonan alih tugas atas :

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Panaragan, 14 Maret 2017.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth.

No Nama Tenaga Teknis

Panaragan, 03 Februari 2017.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth.

Panaragan, 6 Maret 2017.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth.

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan SK Fungsional :

Nama : Enik Susilahati, Amd.AK

Panaragan, 6 Maret 2017.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.09/TUBABA/2017 Kepada Yth.

1. Rekomendasi dari Lembaga Profesi

Panaragan, 17 Januari 2017.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Nomor : 800/ /III.15/TUBABA/2016 Kepada Yth.

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

Panaragan, Desember 2016.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. PRAMONO SATRIO WIBOWO

Berkas KGB Pegawai RSUD TUBABA

1. RITA ISTIQOMATUL IZZATI, S.Farm.Apt KGB Yad 01/01/2017

6. AGUS GUNAWAN, S.Kep KGB Yad 01/01/2017

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudari :