D

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /RSUD/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Pinasa Haloho

Nip. : 19700701 200012 1 004
Pangkat/Gol. : Pembina/IV a
Jabatan : Kabag Umum
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
Nama : Ns.Widia Asrawi,S.Kep.

No. STR : 0401721193008353
Untuk membuat surat izin praktek (SIP) Perawat
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tebo, Juli 2019

An.Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
dr. Pinasa Haloho

Nip. 19700701 200012 1 004
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /RSUD/2019
Nama : dr. Pinasa Haloho

Nip. : 19700701 200012 1 004
Pangkat/Gol. : Pembina/IV a
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
Nama Lengkap : dr. Titik Sopyan Hadi

Nip. : 19830316 201001 2 011
AlamatPraktek : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Tempat Tanggal Lahir : Rimbo Bujang, 16 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Nomor STR : 3421100319103485
Untuk membuat surat izin praktek (SIP) Dokter.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
dr. Pinasa Haloho

Nip. 19700701 200012 1 004
Nomor :445/ /RSUD/2019 Kepada Yth ;
Lampiran :- Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal :Permohonan Penerbitan Kabupaten Tebo
Surat Izin Praktek Dokter Spesialis di
Muara Tebo
Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Surat Izin Praktek
Dokter di RSUD Sultan Thaha Saifuddin atas nama :
Nama Lengkap : dr. Titik Sopyan Hadi

Nip. : 19830316 201001 2 011
Alamat Praktek : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Tempat Tanggal Lahir : Rimbo Bujang, 16 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Nomor STR : 3421100319103485
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan Rekomendasi IDI

2.Poto copy Surat tanda Registrasi Dokter
3.Poto copy Ijazah Terakhir
4.Poto copy KTP
5.Pas photo 4x6 2 lembar
Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
An. Direktur
KABUPATEN TEBO
Kabag Umum
dr. Pinasa Haloho

Nip. 19700701 200012 1 004
Muara Tebo, Juni 2018
Kepada Yth ;
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Spesialis di
Muara Tebo
Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Surat Izin Praktek Pribadi
Dokter Spesialis di Komplek Perumahan Dinas Pemda RT 003/RW 003 Kelurahan Tebing
Tinggi, Kec. Tebo Tengah Kabupaten Tebo atas nama :
Nama : dr. Donald Boy Purba Sp.PD

NPA IDI : 51360
Alamat : Komplek Perumahan Dinas Pemda RT 003/RW 003 Kelurahan Tebing
Tinggi, Kec. Tebo Tengah Kabupaten Tebo

2. Poto copy Surat tanda Registrasi Dokter Spesialis
3. Poto copy Ijazah Terakhir
4. Poto copy KTP
5. Pas photo 4x6 2 lembar
Pemohon,
dr.Donald Boy Purba, Sp.PD

NPA IDI. 51360
Nomor :445/ /VII/RSUD/2019 Kepada Yth ;

Perihal :Permohonan Penerbitan SIK Perawat Kabupaten Tebo
di_
Muara Tebo
Bersama ini saya mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Surat Izin Praktek
Perawat di RSUD Sultan Thaha Saifuddin atas nama :
Nama : Rizana, AM.Kep

NIRA :15080127522
Alamat : Pal IV Muara Tebo
1. Surat permohonan Rekomendasi Perawat

2.Poto copy Surat tanda Registrasi Perawat
3.Poto copy Ijazah Terakhir
4.Poto copy KTP
5.Pas photo 4x6 2 lembar
Demikian saya sampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Rizana
Muara Tebo, Mei 2017

Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Spesialis di
Muara Tebo
Dokter Spesialis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin atas nama :
Nama : dr. Kurnia Sari Dewi, M.Ked. Sp.PK

Nip : 19741229 200604 2 011
Pangkat / gol : Penata TK I/IIId
Alamat : RSUD STS Kabupaten Tebo

2. Poto copy Surat tanda Registrasi Dokter Spesialis
4. Poto copy KTP
An. Direktur
KABUPATEN TEBO
Kabag umum
Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

Nip. 19660904 199803 2 001

Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Spesialis Gigi di
Muara Tebo
Dokter Spesialis Gigi di RSUD Sultan Thaha Saifuddin atas nama :
Nama : drg. Tri Widiarni, Sp.KG

Nip : 19780218 200604 2 015
Pangkat / gol : Penata TK I/IIId
Alamat : RSUD STS Kabupaten Tebo
1. Surat permohonan Rekomendasi PDGI

2. Poto copy Surat tanda Registrasi Dokter Spesialis Gigi
4. Poto copy KTP
An. Direktur
KABUPATEN TEBO
Kabag umum
Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

Nip. 19660904 199803 2 001
Muara Tebo, Januari 2019

Perihal :Permohonan Surat Penerbitan Kabupaten Tebo
Surat Ijin Praktek Dokter Umum di
Muara Tebo
Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Surat Izin Praktek Perorangan
Dokter umum di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo :
Nama : dr.KAMBALI
Alamat : Margodadi RT 03 RW 00 Desa Teluk Singkawang Kec. Sumay

2. Poto copy Surat tanda Registrasi Dokter
4. Poto copy KTP

An. Direktur
RSUD STS Tebo
Kabag Umum
Dr. Pinasa Haloho

Nip. 19700701 200012 1 004
Muara Tebo, 19 Januari 2015
Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Program dan Kegiatan Tahun Anggaran 2014
Pada RSUD STS Kab. Tebo
Kepada Yth,
Kepala BAPPEDA
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Program dan Kegiatan Tahun
Anggaran 2014 pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam
bentuk hard copy dan soft copy (sebagaimana terlampir).
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan berkenan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo
Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Lampiran :
Perihal : Penyampaian Data LPPD
RSUD STS Tebo Tahun 2014
Kepada Yth,
Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Proyeksi Pendapatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun Anggaran 2016
Sebagaimana Terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Perihal : Penyampaian Proyeksi Pendapatan
RSUD STS Tebo Tahun Anggaran 2016
Kepada Yth,
Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Proyeksi Pendapatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun Anggaran 2016
Sebagaimana Terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
FORMULIR PERNYATAAN
TIM PENYUSUN LPPD KABUPATEN TEBO TAHUN 2014
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANDES,SKM
NIP :19831212 200604 1 004
Pangkat/Gol : Penata muda / III a
Instansi : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Dengan ini bersedia menjadi Tim Penyusun LPPD Kabupaten Tebo Tahun 2014 dengan
tugas sebagai berikut :
1. Pengumpulan data - data yang bersumber dari dana APBD dan non APBD Tahun
2014 dari SKPD.
2. Menyampaikan seluruh data pendukung yang berhubungan dengan LPPD dari SKPD.
3. Menyusun LPPD Kabupaten Tebo sesuai dengan SKPD masing – masing
(format tersedia sesuai petunjuk teknis peraturan perundang – undangan yang
berlaku) .
Demikian Formulir Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya .
Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala SKPD
Kabupaten Tebo
Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes Andes,Skm

NIP. 19681116 200212 1 002 19831212 200604 1 004
Muara Tebo, Agustus 2014
Nomor : 900 / /RSUD/2014

Sifat : Rahasia
Perihal : Teguran Tertulis
Kepada Yth,
Sdr. Ketua Komite Medik
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Berdasarkan Laporan Hasil Audit (LHA) atas Klaim Dana Jamkesmas Tahun
2008 sampai dengan tahun 2013 pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo, Nomor : LHA-246/PW05/2/2014 Tanggal 30 Mei 2014,
terdapat beberapa temuan diantaranya adalah Penentuan Tingkat Keparahan
Penyakit (Severity Level) 3 tidak sesuai dengan ketentuan yaitu tidak
dilengkapi dengan pengesahan dari Komite Medik.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kepada saudara diberikan

TEGURAN TERTULIS dan diharapkan kedepannya untuk dapat menjalankan
tugas sebagaimana mestinya.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan

sebaik-baiknya.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 19 Agustus 2014
Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Lampiran : 2 ( dua ) Lembar
Perihal : Penyampaian RKBU dan RKPBU
RSUD STS Tebo Tahun 2015
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Cq. Kepala Bagian Aset Setda
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Rencana Kebutuhan Barang Unit
(RKBU) dan Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang Unit (RKPBU) RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun 2014 Sebagaimana Terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 26 Mei 2014
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Perihal : Penyampaian Dokumen
Bahan Evaluasi LAKIP Tahun 2014
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Up. Inspektorat Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak foto copy dokumen sebagai bahan
Evaluasi LAKIP tahun 2013 RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
dengan rincian sebagai berikut :
1. Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) tahun 2013
2. Rencana Kinerja (Renja) tahun 2013
3. Penetapan Kinerja (Tapkin) tahun 2013
4. Rencana Kerja Anggaran (RKA) tahun 2013
5. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) tahun 2013
6. Indikator Kinerja Utama (IKU)
7. LPPK bulan Desember 2013
8. Renstra Tahun 2011- 2016
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Perihal : Penyampaian Perubahan Target Pendapatan
Retribusi RSUD STS Tebo Tahun Anggaran 2014
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dispenda Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Perubahan Target Pendapatan
Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo Tahun Anggaran 2014 Sebagaimana Dokumen Terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati sebagai Laporan
2. Yth. Kepala Bappeda Kab.Tebo di Muara Tebo
3. Arsip
Muara Tebo, 05 Juli 2011
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Perihal : Matrik KUA dan PPAS TA. 2012 Kepada Yth
SKPD RSUD STS Bapak Bupati Tebo
Cq. Kepala Bappeda Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Matrik KUA dan PPAS pada
SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam rangka
Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2012 dengan rincian sebagaimana terlampir.
terima kasih.
Direktur RSUD STS

Kabupaten tebo
Dr. H.A. AGUS FAURIZA

NIP. 19630825 200212 1 005
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Bappeda Kab.Tebo di Muara Tebo.
2. Arsip
Muara Tebo, Oktober 2011
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Perihal : RENSTRA SKPD RSUD STS Kepada Yth
Tahun 2011 - 2016 Bapak Bupati Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Renstra pada SKPD RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun 2011 – 2016 dalam rangka
Penyusunan RPJMD Kabupaten Tebo Tahun 2011 – 2016 sebagaimana
terlampir.
terima kasih.
Direktur RSUD STS

Kabupaten tebo
Dr. H. Hendra Gunawan Hilman

NIP. 19670827 200012 1 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala DPPKAD Kab.Tebo di Muara Tebo.
2. Arsip
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Lampiran :-
Perihal : Kekosongan Jabatan Direktur
RSUD STS Kab. Tebo
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Di –
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kepindahan Dr. H. A. Agus Fauriza ke Kementerian
Kesehatan RI di Jakarta terhitung tanggal 01 Agustus 2011.
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa terjadi kekosongan jabatan
Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Hal ini kami khawatirkan dapat menyebabkan tersendatnya kegiatan
pelayanan Rumah Sakit, terutama untuk proses administrasi dan
pertanggungjawaban keuangan serta Administrasi kepegawaian. Karena
untuk pencairan biaya operasional Rumah Sakit dilaksanakan setiap bulan
oleh Direktur selaku Pengguna Anggaran.
Kami mohon petunjuk Bapak dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
KABAG. UMUM
Kabupaten tebo
Dr. Hj. ELLY FIARNI KHADAR

NIP. 19660904 199803 2 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala BKD Kab.Tebo di Muara Tebo.
3. Arsip
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat Chloroquin
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permintaan obat Chloroquin
Tablet sebanyak 2 (dua) Botol untuk kegiatan pelayanan Instalasi Farmasi di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Demikian untuk dimaklumi, atas perkenan bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo
Dr. H. HENDRA GUNAWAN HILMAN

NIP. 19670827 200012 1 001
Muara Tebo, 26 September 2011
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Perihal : Penyampaian RKA-SKPD Kepada Yth
RSUD STS TA. 2012 Bapak Bupati Tebo
Cq. Kepala DPPKAD Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Rencana Kerja Anggran (RKA)
pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam rangka
terima kasih.
Direktur RSUD STS

Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Tembusan :
2. Arsip
Jln Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Facs. (0744)
21727
Muara Tebo, 27 Oktober 2011
Nomor : 445/ / RSUD / 2011

Perihal : Penyampaian Program dan Kegiatan
RSUD STS yang didanai APBD II TA. 2012
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Cq. Kepala BAPPEDA Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Program dan kegiatan prioritas yang
akan didanai APBD II pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo untuk Tahun Anggaran 2012 dengan rincian sebagaimana terlampir.
terima kasih.
Direktur RSUD STS

Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Tembusan :
2. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /RSUD/XI/2011

Nama : Dr. Hj. ELLY FIARNI KHADAR
NIP : 19660904 199803 2 001
Pangkat, Golongan : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kabag. Umum RSUD STS Kabupaten Tebo
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDES
NIRM : 0910096120 805
Program Studi : JK. PSIKM
Peminatan : AKK
Pembimbing I : Dr. H. Fahrurazi, M.Kes
Pembimbing II : Sri Oktarina, SKM, MKM
Judul : Analisis Manajemen Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)
di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo Tahun 2011
Nama tersebut diatas benar telah melaksanakan penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terhitung mulai tanggal 03 September 2011 s/d 05
November 2011.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tebo, 14 November 2011
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 05 Maret 2012
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Perpanjangan STNK
Kendaraan Dinas RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
Kepada Yth,
Bapak Kepala SAMSAT
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Permohonan perpanjangan
STNK Kendaraan Dinas RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Nomor Polisi : BH 9001 WZ
Nama Pemilik : PEMDA KAB. TEBO
Merk/Type : Mitsubishi / Cold Diesel L.300 Solar
Nomor Rangka : MHML300DB1R225969
Nomor Mesin : 4D56C-177459

DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Perpanjangan STNK
Kendaraan Dinas RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
Kepada Yth,
Bapak Kepala SAMSAT
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Nomor Polisi : BH 9001 WZ
Nama Pemilik : PEMDA KAB. TEBO
Merk/Type : Mitsubishi / Cold Diesel L.300 Solar
Nomor Rangka : MHML300DB1R225969
Nomor Mesin : 4D56C-177459

DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Muara Tebo, 16 April 2013
Nomor : 445/ / RSUD / 2013

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Perpanjangan STNK Kendaraan Dinas
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Kepada Yth,
Bapak Kepala SAMSAT
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo
Dengan Hormat,
1. Nomor Polisi : BH 23 WZ
Nama Pemilik : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Merk/Type : Toyota / Kijang Innova G
Nomor Rangka : MHFXW42G072106126
Nomor Mesin : 1TR – 6486447
2. Nomor Polisi : BH 1007 WZ

Nama Pemilik : Pemerintah Kab. Tebo
Merk/Type : Isuzu / TBR 541 LM 25 (Panther)
Nomor Rangka : MHCTBR54F5K269865
Nomor Mesin : E269865

DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, Maret 2013
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Rencana Program/Kegiatan Prioritas
SKPD RSUD STS TA. 2013
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Rencana Program/Kegiatan
Prioritas pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam
rangka Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2013 dengan rincian sebagaimana terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Usulan Nama-Nama Peserta Ujian Sertifikasi
Keahlian Pengadaan Barang /Jasa
Kepada Yth,
Kepala BANGDA SETDA
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Usulan Nama-Nama Peserta Ujian
Sertifikasi Keahlaian Pengadaan Barang/Jasa pada SKPD RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo (Nama-nama peserta sebagaimana
terlampir).
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Lampiran 1
Usulan Nama-Nama Peserta Ujian Sertifikasi

Keahlian Pengadaan Barang /Jasa RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo Tahun 2012
No Nama Peserta Jabatan Keterangan
1. Dr. Hj. Elly Fiarni Khadar PPK

2. Suharman, SKM PPTK
3. Wendrawati, SKM PPTK
4. Adion Putra, AMTE PPTK
5. Desi Suryani, SKM PPTK
6. Yuli Astuti, AM.Fis Panitia Lelang
7. Susilawati, SH Panitia Lelang
8. Syurbani, S.Kep Panitia Lelang
9. Hotmian Br Nainggola Pejabat Pengadaan
10. Feranita, SKM Bendahara Penerimaan
11. Restina Derita Bendahara Pengeluaran
12. Andes, SKM Staf Perencanaan
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2012

Perihal : Penyampaian Dokumen Bahan
Evaluasi LAKIP tahun 2011
Kepada Yth,
Bapak Inspektur Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak foto copy dokumen sebagai bahan
Evaluasi LAKIP tahun 2011 RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
9. Laporan Akuntabilitas Kkinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) tahun 2011
10. Penetapan Kinerja (Tanpkin) tahun 2011
11. Rencana Kinerja ( Renja ) tahun 2011
12. Indikator Kinerja Utama (IKU) tahun 2011
13. RKA tahun 2011
14. DPA tahun 2011
15. Renstra
16. LPPK tahun 2011
17. Struktur Organisasi
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19670827 200012 1 001
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Program dan Kegiatan Tahun Anggaran 2013
Kepada Yth,
Kepala BAPPEDA
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Program dan Kegiatan Tahun
Anggaran 2013 pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam
bentuk hard copy dan soft copy (sebagaimana terlampir).
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 16 Juni 2012
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Penyampaian DPPA-SKPD
RSUD STS TA. 2012
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Dasar Pelaksanaan Perubahan
Anggaran (DPPA) pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
dalam rangka Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Perubahan Tahun Anggaran 2012 dengan rincian sebagaimana terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
2. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD / 2012

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Penyampaian Pergeseran Anggaran
Pada DPA-SKPD RSUD STS TA. 2012
Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, sehubungan dengan adanya
Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi Jambi yang diperuntukkannya
diserahkan ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, maka dengan
ini kami mohon persetujuan Bapak kiranya dana tersebut dimasukkan
kedalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) SKPD RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun Anggaran 2012 pada Kegiatan Penyediaan
peralatan dan perlengkapan kantor untuk dapat dicairkan melalui mekanisme
APBD Tahun 2012 (DPA-SKPD sebagaimana terlampir)
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
2. Arsip
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Peminjaman Mobil Dinas dan Penempatan
Sementara Kamar VIP Rumah Dinas Bupati
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Cq. KABAG. UMUM SETDA TEBO
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Penugasan Khusus Dokter Residen Pasca Jenjang 1
dalam rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik
Spesialistik Tahun 2012, maka Kementerian Kesehatan RI telah menugaskan 1
(satu) orang Residen Spesialistik Obsgyn (Kebidanan dan Kandungan) ke
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo (Surat tugas dari Kementerian
Kesehatan RI terlampir).
Untuk kelancaran tugas dokter tersebut kami mohon kepada Bapak kiranya
dapat meminjamkan Mobil Dinas dan Penempatan Sementara kamar VIP
Rumah Dinas Bupati menjelang Rumah Dinas Dokter siap ditempati.
Demikian kami sampaikan berkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati (Sebagai Laporan)
4. Arsip
Muara Tebo, 26 Desember 2012
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Lampiran : 2 ( dua ) Lembar
Perihal : Perpanjangan Peminjaman Mobil Dinas
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Cq. KABAG. UMUM SETDA TEBO
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Penugasan Khusus Dokter Residen Pasca Jenjang 1
dalam rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik
Spesialistik Tahun 2013, maka Kementerian Kesehatan RI kembali menugaskan
1 (satu) orang Residen Spesialistik Obsgyn (Kebidanan dan Kandungan) atas
nama Dr. Yayuk Wirdaningrum ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
terhitung mulai tanggal 01 Januari sampai dengan 30 Juni 2013 untuk
menggantikan Residen Spesialistik Obsgyn sebelumnya.
Untuk kelancaran tugas dokter tersebut kami mohon kepada Bapak agar dapat
memperpanjang peminjaman Mobil Dinas Plat Nomor BH 46 WZ sampai
dengan tanggal 30 Juni 2013 ( Berita Acara Peminjaman yang lama terlampir).
Demikian kami sampaikan berkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati (Sebagai Laporan)
4. Arsip
Jln Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21372.Faks. (0744) 21727
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Lampiran : 1 ( Satu ) Bundel
Perihal : Penyampaian RKA-SKPD
RSUD STS TA. 2013
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Rencana Kerja Anggran (RKA)
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
2. Arsip
Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Lampiran : 1 ( Satu ) rangkap
Perihal : Penyampaian Permohonan DPA-SKPD
Pergeseran RSUD STS TA. 2014
Kepada Yth,
Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Permohonan Dokumen
Pelaksanaan Anggran (DPA) Pergeseran pada SKPD RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun Anggaran 2014 dengan rincian
sebagaimana terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Tebo di Muara Tebo
2. Arsip
Nomor : 445 / / RSUD / 2012

Perihal : Penyampaian RKA-SKPD
RSUD STS TA. 2013
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Cq. Kepala BAPPEDA Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Rencana Kerja Anggaran (RKA)
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
2. Arsip
Nomor : 445 / / RSUD / 2012

Perihal : Permohonan Penandatangan DPA-SKPD
Pergeseran Pada RSUD STS TA. 2012
Kepada Yth,
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Dokumen Pelaksanaan
Pergeseran Anggaran pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo Tahun Anggaran 2012 sebagaimana terlampir. Kami mohon kesediaan
Bapak untuk menandatangani dokumen tersebut.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo,
Nomor : 445 / / RSUD / 2012
Perihal November 2012
: Permohonan Penandatangan DPPA-SKPD

Pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tahun Anggaran 2012
Kepada Yth,
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Dokumen Pelaksanaan Perubahan
Anggaran pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun
Anggaran 2012 sebagaimana terlampir. Kami mohon kesediaan Bapak untuk
menandatangani dokumen tersebut.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ / RSUD / 2012

Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran
Tagihan Bahan Habis Pakai (BHP)
RSUD STS Kab. Tebo
Kepada Yth,
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Usulan Nama-Nama Peserta Ujian
Sertifikasi Keahlaian Pengadaan Barang/Jasa pada SKPD RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo (Nama-nama peserta sebagaimana
terlampir).
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445 / / RSUD / 2013

Perihal : Permohonan Penandatangan DPA-SKPD
Pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tahun Anggaran 2013
Kepada Yth,
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Rencana Aksi (Dokumen
Pelaksanaan Anggaran pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo Tahun Anggaran 2013 sebagaimana terlampir. Kami mohon kesediaan
Bapak untuk menandatangani dokumen tersebut.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 07 Februari 2013
Nomor : 445 / / RSUD / 2013

Perihal : Penyampaian Rencana Aksi (Action Plan)
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Kinerja Atas Efektifitas
Pengelolaan Pelayanan Rawat Inap dan Pelayanan Kefarmasian
Pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Kepada Yth,
Bapak BUPATI TEBO
Cq. Kepala Inspektur Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Rencana Aksi (Action Plan) tindak
lanjut hasil pemeriksaan kinerja atas efektifitas pengelolaan pelayanan rawat
inap dan pelayanan kefarmasian pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo sebagaimana bahan terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
4. Yth. Bapak Kepala BPK RI Perwakilan Jambi di Jambi.
5. Arsip
Nomor : 445/ / RSUD / 2013

Perihal : Penyampaian Usulan Rencana Program dan Kegiatan
RSUD STS yang didanai oleh APBD I dan APBN TA. 2014
Kepada Yth,
Kepala BAPPEDA Kab.Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, Usulan Rencana Program dan
kegiatan pada SKPD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo yang
didanai oleh APBD I dan APBN untuk Tahun Anggaran 2014 dengan rincian
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan :
2. Arsip
Jln Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Facs. (0744) 21727
Nomor : 445/412/RSUD-STS/IV/2013
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan Penawaran Harga Pengadaan Alat-alat
Kesehatan, Kedokteran dan KB pada RSUD STS Kab. Tebo
Kepada Yth,
Pimpinan PT. .............................
Di –
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Rencana Pengadaan Alat-Alat Kesehatan, Kedokteran

dan KB melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2013 pada RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo. Bersama ini kami sampaikan
permintaan penawaran harga alat-alat kesehatan, kedokteran, dan KB guna
penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk daftar alat sebagaimana
terlampir.
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

NIP. 19681116 200212 1 002
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / /RSUD-STS/VII/2013

Nama : Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes
Jabatan : Direktur RSUD Sultanb Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Alamat : Jln. Lintas Tebo-Bungo KM.4 Muara Tebo
Menerangkan bahwa :
Nama : Dr. Yoke Fajar Satriyo Nugroho
Program Studi : Bedah FK. UNDIP Semarang
Dengan ini kami Menerima dan menyetujui penempatan Dokter yang bersangkutan di
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tanggal 01 Agustus 2013
sampai dengan Tanggal 31 Januari 2014 dalam rangka pelaksanaan Penugasan Khusus Dokter Residen
Pasca Jenjang 1 untuk Percepatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik Spesialistik.
Adapun fasilitas yang diberikan kepada dokter spesialis yang bersangkutan nantinya adalah
insentif sebesar Rp. 9.000.000,-/bulan, rumah dinas, dan kendaraan Dinas serta saat ini RSUD Sultan
Thaha Saifuddin telah memiliki Laparoscopy.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sabagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di Muara Tebo

Pada Tanggal, 04 Juli 2013
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / /RSUD-STS/VIII/2014

Jabatan : Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Syaifuddin Zuhri Hadi Sholeh
Program Studi : PPDS I Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Airlangga
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam rangka pelaksanaan
penugasan khusus dokter Residen Pasca Jenjang 1 untuk percepatan Akses dan mutu Pelayanan
Medik Spesialistik. Untuk saat ini RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah memiliki peralatan pemeriksaan
kebidanan dan kandungan lengkap.
mestinya.

Pada Tanggal, Agustus 2014
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, Oktober 2014
Nomor : 900/1760 /X/ RSUD / 2014

Perihal : Laporan Realisasi Penggunaan
DAK Bidang Kesehatan TA 2014
Kepada Yth,
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jambi
Cq. Kasi Evaluasi dan Pelaporan
di –
JAMBI
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Realisasi Penggunaan DAK Bidang Kesehatan Tahun Anggaran
2014 Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan Triwulan III dari Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, dengan maksud untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian untuk dimaklumi, terima kasih
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bapak Bupati Tebo di Muara Tebo
2. Bapak Kepala Bapeda Kabupaten Tebo di Muara Tebo
3. Pertinggal
Muara Tebo, November 2014
Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Penyampaian Tindaklanjut Hasil Rapat Revisi RPJMD
Kepada Yth,
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan Kepada Bapak Data-data Kelengkapan Revisi
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) pada Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dengan rincian
terima kasih.

BUPATI TEBO
H. SUKANDAR,S.KOM,MSI
SURAT KUASA
Nomor : 445 / / RSUD / 2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini , Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Andes, SKM

NIP : 19831212 200604 1 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Plt. Kasubag Perencanaan RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
Untuk Menandatangani Berita Acara Serah Terima Alat Kesehatan yang akan dilaksanakan di
Sekretariat Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan c.q Bagian Keuangan, Gedung Prof.dr.
Adhiyatma Lantai IV Ruang 401 Jalan Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta Selatan. Adapun
daftar Peralatan yang diterima adalah sebagai berikut :
1. INFUSION PUMP
2. BED SIDE MONITOR
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
PENATAUSAHAAN ASET TETAP PERALATAN DAN MESIN TIDAK SESUAI DENGAN
PERATURAN PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa RSUD Sultan Thaha Saifuddin tebo
memiliki aset tetap peralatan dan mesin yang bernilai nol.
Atas permasalahan tersebut, kami mengakui permasalahan tersebut dikarenakan terjadi

kesalahan dalam pengetikan serta akan menjadi perhatian kami untuk perbaikan kedepan.
Untuk selanjutnya kami akan menindaklanjuti sesuai rekomendasi yang diberikan.
Muara Tebo, 24 November 2014
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445 / / RSUD / 2014

Lampiran : 2 ( Dua ) Lampiran
Perihal : Permohonan Penandatangan Surat
Kepada Yth,
Bapak Bupati
Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Sehubungan Dengan Visitasi Penetapan Kelas C RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo ,Bupati (selaku pemilik Rumah Sakit) Berkenan
membuat Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi kebutuhan dan Sumber
Daya Manusia sebagai Upaya memenuhi standar pelayanan Rumah Sakit,
Kami mohon kesediaan Bapak untuk menandatangani surat tersebut dengan
rincian sebagaimana terlampir.
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
Muara Tebo, Desember 2014
Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Perihal : Nama Tim Penyusun LPPD Kab. Tebo
dari SKPD RSUD STS
Kepada Yth,
Bapak Bupati
Cq. Kepala Bagian Pemerintah Umum
Setda Kabupaten Tebo
Di -
Muara Tebo.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak nama Pegawai Negeri Sipil (PNS)
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo untuk menjadi Tim Penyusun
LPPD Kabupaten Tebo Tahun 2014. Adapun nama dan formulir pernyataan
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan berkenan Bapak, kami

ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / /RSUD-STS/XII/2014

Jabatan : Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Menerangkan bahwa :
Nama : Dr. Rocky Edi Parlindungan
Program Studi : PPDS I Anak Fakultas Universitas Sumatera Utara (USU) Medan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dalam rangka pelaksanaan
penugasan khusus dokter Residen Pasca Jenjang 1 untuk percepatan Akses dan mutu Pelayanan
Medik Spesialistik. Untuk saat ini RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah memiliki telah memiliki Ruang
Perawatan Anak dan Ruang Perinatalogi.
mestinya.

Pada Tanggal, Desember 2014
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19681116 200212 1 002
SURAT PERINTAH
Nomor : 800/ /RSUD/2015
Nama : dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

Jabatan : Direktur
MEMERINTAHKAN
Kepada
1. Nama : dr. Pinasa Haloho

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan
2. Nama : dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

Untuk
1. Menjadi mentor (atas langsung) dan membimbing peserta Diklat Prajabatan Gol. III Formasi
Umum dan Formasi khusus Dokter Kab. Tebo Tahun 2015 yang sedang melaksanakan out class di
tempat tugas (tanggal 06 April 2015 s/d 18 April 2015).
(Daftar peserta terlampir)
2. Menghadiri seminar dan memberikan penilaian kepada peserta pada waktu presentasi laporan
Aktualisasi pada tanggal 21 April 2015 di Badan Diklat Daerah Provinsi Jambi di Jambi.
Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilakukan.
Ditetapkan di Muara Tebo

pada tanggal 06 April 2015
Direktur
RSUD STS Kab. Tebo
dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

NIP 19681116 200212 1 002
DAFTAR PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III
PEMERINTAH KABUPATEN TEBO TAHUN 2015
No Nama Peserta Mentor
1 dr. Dewi Zul

2 Eka Fitri yani, S.Kep dr. Pinasa Haloho
3 Supira, S.Kep
4 Achmad Rozi, S.Kep
5 Ruri Sukmayanti, S.Kep dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
6 Dian Prima Kurniati, Ssi, Apt
7 Nely Noviarti, Ssi, Apt
Ditetapkan di Muara Tebo

pada tanggal 06 April 2015
Direktur
RSUD STS Kab. Tebo
dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

NIP 19681116 200212 1 00
Nomor : 800/ /RSUD/2015

Lampiran : 1 ( Satu ) bendel
Perihal : Usulan Pengurusan PAK
An. Hema Malini, AMKG dkk
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tebo
Cq.Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
Daerah Kabupaten Tebo
Di -
MUARA TEBO
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Usulan Pengurusan PAK Pegawai RSUD-STS
Kabupaten Tebo atas nama Hema Malini, AMKG dan kawan-kawan (daftar nama dan
berkas terlampir).
Demikian untuk dimaklumi, atas bantuan dan kerjasamanya kami um m.qqcapkan

terima kasih.
An. Direktur RSUD-STS

Kabag Umum
dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP. 19660904 199803 2 001
Jambi, 26 Mei 2015
Perihal : Mohon Proses Antar Pindah Instansi Kepada :

Yth. Bapak Gubernur
Cq. Kepala BKD Jambi
Di –
Jambi
Nama : Yulis Setiawati, AM. Kep

Nip : 19800314 200801 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak kiranya berkenan melepas

saya untuk pindah Tugas dari Pemerintah Kabupaten Tebo ke Pemerintah Kabupaten
Bungo dengan alasan Penyegaran Tempat Tugas karena yang bersangkutan sudah
bekerja di Pemerintah Kabupaten Bungo selama + 7 Tahun.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy surat keputusan CPNS
2. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy SKP Terakhir
5. Asli Rekomendasi menerima dari Kabupaten Bungo
6. Asli Rekomendasi melepas dari Kabupaten Tebo
Demikian saya ajukan kepada Bapak dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkan permohonan saya dan sebelumnya saya haturkan terima kasih.
Yang Memohon
Yulis Setiawati, AM.Kep

NIP. 19800312 200801 2 003

D

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

D

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 445/ /RSUD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pinasa Haloho

Dengan ini merekomendasikan bahwa :

Nama : Ns.Widia Asrawi,S.Kep.

Untuk membuat surat izin praktek (SIP) Perawat

Muara Tebo, Juli 2019

dr. Pinasa Haloho

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pinasa Haloho

Dengan ini merekomendasikan bahwa :

Nama Lengkap : dr. Titik Sopyan Hadi

Untuk membuat surat izin praktek (SIP) Dokter.

Muara Tebo, Juli 2019

dr. Pinasa Haloho

Nama Lengkap : dr. Titik Sopyan Hadi

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi IDI

dr. Pinasa Haloho

Nama : dr. Donald Boy Purba Sp.PD

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi IDI

dr.Donald Boy Purba, Sp.PD

Nomor :445/ /VII/RSUD/2019 Kepada Yth ;

Nama : Rizana, AM.Kep

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi Perawat

Muara Tebo, Mei 2017

Nama : dr. Kurnia Sari Dewi, M.Ked. Sp.PK

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi IDI

Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

Nomor :445/ /RSUD/2017 Kepada Yth ;

Nama : drg. Tri Widiarni, Sp.KG

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi PDGI

Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

Muara Tebo, Januari 2019

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Rekomendasi IDI

Muara Tebo, Januari 2019

Dr. Pinasa Haloho

Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ / RSUD / 2015

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Formulir Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Mengetahui Yang Menyatakan

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes Andes,Skm

Nomor : 900 / /RSUD/2014

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kepada saudara diberikan

Demikian kami sampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ /RSUD/2014

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ / RSUD / 2014

Dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

Nomor : 445/ / RSUD / 2011