SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB )

Nama Pemohon : Titin Muhammad A.Md. keb

Alamat Pemohon : Jl.Jlr 5. Desa Babasaram, Kec Maba Tengah, Kab. Halmahera Timur

No. Tlp./HP : 082340464468

No Persyaratan Ada Tidak

1 Mengisi formulir pemohonan √
2 Surat kuasa apabila pengurus diwakilkan √
3 Copy KTP √
4 Copy STR / SIB yang masih berlaku dan dilegalisir √
5 Copy Ijazah √
6 Copy sertifikat pendidikan dan pelatihan ( Kontrasepsi, APN PONED, dll ) √
yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional/ organisasi profesi
terkait yang diakui pemerintah ( kalau ada )
7 Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS / TNI / Polri √
8 Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang √
menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
9 Pas Foto erwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) lembar √
10 Rekomendasi dari organisasi profesi √
11 Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan : Akan √
bekerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat, tidak melakukan
tindakan aborsi, akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
12 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota √
13 Materai Rp 6. 000 sebanyak 2 lembar √
14 Map 2 ( Dua ) buah √
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Titin Muhammad, A.Md. Keb

Tempat, Tgl Lahir : Gorojou, 09 juli 1989

Pendidikan : D III Kebidanan ( Akbid Gatra Buana Gurabati Tidore )

Alamat Rumah : Jl.Jlr 5. Desa Babasaram, Kec Maba Tengah, Kab. Halmahera Timur

Alamat Praktek : Desa Beringin Lamo, Kec. Maba Tengah Kab.Halmahera Timur
No. Telp /HP : 082349464468

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA bekerja sama dengan Puskesmas Wayamli Kabupaten
Halmahera Timur. Adapun bentuk kerjasama tersebut antara lain :

1. Membantu Pelayanan dan Melaporkan semua kegiatan pelayanan kebidanan ke Puskesmas Kabupaten
Halmahera Timur.
2. Siap membantu petugas Jika diperlukan data-data asuhan kebidanan.
3. Bekerjasama dalam pengelolaan sampah medis, dan menyerahkan sampa medis tiap 3 bulan sekali untuk
mendapatkan pengelolaan selanjutnya.
4. Mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku, jika saya melanggar ketentuan dan peraturan tersebut,
maka saya siap untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 juli 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Membuat Pernyataan

Fadri Resiha, S. Kep. Ns Titin Muhammad, A. Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS WAYAMLI
KECAMATAN MABA TENGAH
Alamat : Jln. Lintas Halmahera

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 442/....../PKM-W/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadri Resiha, S.Kep. Ns

Nip : 198001012003121009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi Surat Izin Atasan sebagai Bidan Praktik Mandiri kepada :

Nama : Titin Muhmmad, A. Md. Keb

Nip :
Pangkat /Gol. Ruang :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Wayamli
Instansi : Dinas Kesehatan
Alamat : Desa Babasaram

Surat ini diberikan sepanjang :

1. Mentaati dan melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/ Menkes/PER/X/2010 tentang
Registrasi dan Penyelenggaraan Prakti Bidan.
2. Mentaati dan melksanakan Perundang-Undanga dan peraturan Pemerintah tentang Kepegawaian.
3. Sepanjang tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan baik PNS/ Karyawan Swasta.

Demikian Surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beringin Lamo, 1 Juli 2019

Mengetahui

Kepala Puskesmas

Fadri Resiha, S. Kep. Ns

Nip: 198001012003121009
 PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB)

Nomor : 442/......./PKM-W/VII/2019 Maba,

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Bupati Halmahera Timur
Surat Izin Praktik Bidan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PTSP
Kabupaten Halmahera Timur

Di-
Maba
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Titin Muhammad, A. Md. Keb
Alamat Rumah : Jl. Jlr 5. Desa Babasaram, Kec Maba Tengah, Kab. Halmahera Timur
Nomor Telp/Hp : 082349464468
Tempat, Tgl Lahir : Gorojou, 09 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akbid Gatra Buana Gurabati Tidore
Nomor STR : 30 02 5 2 1 17- 2028153

Nama Tempat Praktik : Puskesmas Wayamli

Alamat Tempat Praktek : Desa Beringin Lamo, Kec. Maba Tengah Kab.Halmahera Timur

Dengan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 1464. MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ( SIPB ).

Demikian permohonan kami, atas Pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Titin Muhammad, A. Md. Keb