Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP )

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Halmahera Selatan

Di.

Labuha

Dengan Hormat .

Yang bertanda tangan di Bawah ini

Nama Lengkap : Asep Rahman Faroek A.Md.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Garut, 27 Mei 1984

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lulusan : STIKES KARSA HUSADA GARUT

Tahun Lulusan : 2007

Tempat Bekerja : Puskesmas Yaba

Alamat Rumah : Desa Marabose

No STR : 30 01 5 1 1 17-2023963

No. Rekomendasi OP : 071/DPD.PPNI/R/K.S/VIII/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) pada dinas
Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan. Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang registrasi dan praktik Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkip Nilai yang dilegalisir

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
3. Foto Copy STR Yang dilegalisir.
4. Pas Photo (Berwarna) 4X6 cm sebanyak 2 (Dua) Lembar
5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimaksih.

Yaba, 09 Agustus 2019

Yang bermohon

Asep Rahman Faroek A.Md.Kep

NIP. 19840527 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan di Bawah ini :

Nama : Asep Rahman Faroek A.Md. Kep
NIP : 19840527 201001 1 006
Tempat / Tgl Lahir : Garut, 27 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Marabose
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
No STR : 30 01 5 1 1 17-2023963

No Hp / Email : 082237710976 / arrachmandjuang@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini telah memiliki tempat praktik Yaitu :
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Yaba
Alamat Tempat Praktik : Desa Yaba Kecamatan Bacan Barat Utara
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Yaba, 09 Agustus 2019

Yang membuat Pernyataan

Asep Rahman Faroek A.Md.Kep

NIP. 19840527 201001 1 006
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP )

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Halmahera Selatan

Di.

Labuha

Dengan Hormat .

Yang bertanda tangan di Bawah ini

Nama Lengkap : Priyat Restu Subarkah A.Md.kep

Tempat / Tgl Lahir : Cilacap 6 April 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lulusan : AKPER SERULINGMAS CILACAP

Tahun Lulusan : 2010

Tempat Bekerja : RSUD LABUHA

Alamat Rumah : Desa Marabose

No STR : 30 01 5 1 1 15-1006191

No. Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) pada dinas
Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan. Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang registrasi dan praktik Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkip Nilai yang dilegalisir

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
3. Foto Copy STR Yang dilegalisir.
4. Pas Photo (Berwarna) 4X6 cm sebanyak 2 (Dua) Lembar
5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimaksih.

Labuha, 09 Agustus 2019

Yang bermohon

Priyat Restu Subarkah A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan di Bawah ini :

Nama : Priyat Restu Subarkah A.Md.Kep
NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Cilacap 6 April 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Marabose
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
No STR : 30 01 5 1 1 15-1006191

No Hp / Email : 0821 9582 1441 /priyatrestu89@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini telah memiliki tempat praktik Yaitu :
Nama Tempat Praktik : RSUD Labuha
Alamat Tempat Praktik : Desa Marabose
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Yaba, 09 Agustus 2019

Yang membuat Pernyataan

Priyat Restu Subarkah A.Md.Kep