SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Puad Zen.S.Si

Alamat rumah : Jln Syech Quro Sentul 2 RT.001/002 Pulojaya Lemahabang

Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik (fotokopi SIP terlampir)

Tempat Praktek I

Nama Sarana : Apotek Yasfin

Alamat : Jln Syech Quro Sentul 2 RT.001/002 Pulojaya Lemahabang Karawang

Tempat Praktek II

Nama Sarana : Klinik Kiara

Alamat : Jln Syech Quro No.8 Desa Kiara – Cilamaya Kulon - Karawang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang,10 januari 2023

Yang membuat pernyataan

apt. Puad Zen. S.Si

Perihal : Permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik …….

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang
di-Karawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah:
Nama lengkap : apt Puad Zen S.Si
Alamat : Jln Syech Quro Sentul 2 RT.001/002 Pulojaya – Lemahabang _Karawang
Tempat tanggal lahir : Karawang,12 februari 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2017
No. Hp : 085883788424
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik Apoteker
sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a) Surat Permohonan Fotocopi KTP dan NPWP
b) F o t o c o p i S T R A
c) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
d) Surat Memiliki Tempat Praktek
e) Surat Rekomendasi IAI
f) Pas Foto Ukuran 4x6
g) Fotocopi Ijazah Legalisir
h) Surat Keterangan Sehat Dokter
i) Surat Keterangan Bekerja dari fasilitas tempat kerjanya
j) Surat izin Oprasional (SIO)

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lemahabang,10 januari 2023

apt Puad Zen.S.Si

 SURAT KETERANGAN
PEMILIK FASILITAS APOTEK YASFIN
Jln Syech Quro Desa. Pulojaya Kec. Lemahabang Wadas Kulon Kab. Karawang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Puad Zen.S.,Si

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Nama Fasilitas : Apotek Yasfin

Alamat Fasilitas : Jln Syech Quro Pulojaya Kec. Lemahabang Wadas kab. Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : apt. Puad Zen.S.,Si.

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Masih bekerja pada sarana / fasilitas yang bersangkutan

Demikian Surat keterangan dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 14 januari 2023

Yang membuat pernyataan

apt. Puad Zen. S.,Si.