PERMOHONAN IZIN APOTEK

Purwakarta, September 2017

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth
Kepala BPMPTSP Kabupaten Purwakarta
Di
Purwakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek, dengan data
sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : Lubrina Hilabi Mardiah, S.Farm., Apt
No KTP : 3214046512930001
Surat Izin Praktek : 446.4.17.08.044.1.0
NPWP : 46.882.624.3-409.000
Alamat : Kp. Sindang Palay Kel. Sindangsari, Kec Plered,
Kab. Purwakarta
Tempat tanggal lahir : Purwakarta, 25 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Apotek
Nama Apotek : Apotek Hayfa
Alamat dan No telp : Pasar Citeko Blok A 21 Kelurahan Citeko
Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat 081909450006

3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri

Nama Pemohon : Lubrina Hilabi Mardiah, S.Farm., Apt
No KTP : 3214046512930001
Surat Izin Praktek : 446.4.17.08.044.1.0
NPWP : 46.882.624.3-409.000
Alamat : Kp. Sindang Palay Kel. Sindangsari, Kec Plered,
Kab. Purwakarta
Tempat tanggal lahir : Purwakarta, 25 Desember 1993

Bersama Permohonan ini kami lampirkan,

 1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak / ibu kami
sampaikan terima kasih.

Purwakarta, September 2017

Pemohon

Materai 6000

(Lubrina Hilabi Mardiah, S.Farm., Apt)

Tembusan disampaikan Yth :

1. Kepala Balai Besar POM
2. Kepala Dinas Kesehatan
3. Arsip