PENGAJUAN PENETAPAN SKP DAN REKOMENDASI

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Kapital

Kepada Yth.
Ketua PD PAFI DIY
melalui Ketua PC PAFI SLEMAN
di –
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Penetapan SKP dan Rekomendasi dalam rangka
pengajuan STRTTK ulang, dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap, gelar ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

2. Tempat / Tanggal lahir SLEMAN, 8 FEBRUARI 1997
3. No.KTAN / NIAN
4. No.KTP  3404
5. Alamat (sesuai KTP) SLEMAN
6. No.Handphone 0851
7. Alamat email ANANDITARRS@GMAIL.COM
8. Nama dan Alamat Tempat
Jadwal Kerja
Kerja :

APOTEK CHANDRA BRATA

SENIN-SABTU:
MEDIKA PLAZA
 Sarana ke-1 Jl. Kaliurang Km. 9,3 Sinduharjo 07.30-14.30/
Ngaglik Sleman 14.30-21.00

 Sarana ke-2

 Sarana ke-3

9. No. STRTTK Berlaku s.d : 08/02/2023

10. No. SIKTTK 503/ Berlaku s.d :
APOTEK CHANDRA BRATA
 Sarana ke-1 MEDIKA PLAZA
08/02/2023

 Sarana ke-2
 Sarana ke-3

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3. Fotocopy STRTTK yang habis atau akan habis masa berlakunya
4. Fotocopy SIKTTK terakhir yang diperoleh (sesuai dengan tempat kerjanya)
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai / Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
6. Fotocopy Sertifikat Pembelajaran dan/atau Pengabdian

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui : SLEMAN, 9 JANUARI 2023

Ketua PC PAFI Kab/Kota SLEMAN Pemohon,

WIJAYA A.MD.,FARM ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

NIAN: NIAN:
Lampiran 1.

BORANG DATA KINERJA TTK

Nama TTK ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

No. KTAN / NIAN

Nama Tempat
APOTEK KIMIA FARMA SETURAN
Kerja

Alamat Tempat
Jl. SETURAN RAYA C/3B CATURTUNGGAL DEPOK SLEMAN
Kerja

Tmt Mulai Kerja 01 OKTOBER 2018

Lama Kerja 3 TAHUN 2 BULAN (TIGA TAHUN DUA BULAN)

Tmt berhenti
03 JANUARI 2022 (bila saat ini sudah tidak bekerja di sarana tersebut)
Kerja
Jumlah Jam Kerja
42 (EMPAT PULUH DUA) jam
Perminggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
15.00 08.00 22.00 08.00 LIBUR 15.00 08.00
Jadwal *)
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
22.00 15.00 08.00 12.00 LIBUR 22.00 15.00

Keterangan
Lainnya

Mengetahui : SLEMAN, 9 JANUARI 2023

APA Pemohon,

APOTEK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA

Apt.ALIFA NURAKHMANI LELANA,S.FARM ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

SIP : NIAN:

Catatan :
Dibuat setiap tempat kerja
Jam kerja yang diperlukan adalah 40jam /minggu
 BORANG DATA KINERJA TTK

Nama TTK ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

No. KTAN / NIAN

Nama Tempat
APOTEK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA
Kerja

Alamat Tempat Jl. Kaliurang Km. 9,3 Sinduharjo Ngaglik Sleman

Kerja

Tmt Mulai Kerja 1 APRIL 2022

Lama Kerja 9 (SEMBILAN ) Bulan

Tmt berhenti
- (bila saat ini sudah tidak bekerja di sarana tersebut)
Kerja
Jumlah Jam Kerja
40.5 (EMPAT PULUH KOMA LIMA) jam
Perminggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
14.30 07.30 14.30 07.30 14.30 07.30 LIBUR
Jadwal *)
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
21.00 14.30 21.00 14.30 21.00 14.30 LIBUR

Keterangan
Lainnya

Mengetahui : SLEMAN, 9 JANUARI 2023

APA Pemohon,

APOTEK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA

Dr. Diah Ayu Puspandari, Apt.,MBA., M.Kes ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM
SIP : NIAN:

Catatan :
Dibuat setiap tempat kerja
Jam kerja yang diperlukan adalah 40jam /minggu

Lampiran 2
 BORANG PEMBELAJARAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama TTK ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

No. KTAN / NIAN

A. PEMBELAJARAN

Nomor & Tanggal Sertifikat, Nilai

No. Sebagai Penerbit Sertifikat
Judul Seminar / Pelatihan SKP
33
28 JULI 2019
1 PESERTA AFI YOGYAKARTA
“SAFE COSMETIC FOR A HEALTHY
SKIN”
01/
6 OKTOBER 2019
2 PESERTA AFI YOGYAKARTA
“MENGENAL HIPERTENSI DAN
TERAPINYA UNTUK HIDUP SEHAT”
001
24 NOVEMBER 2019
3 PESERTA AFI YOGYAKARTA
“KONTRIBUSI PHARMACIST DI ERA
REVOLUSI INDUSTRI 4.0”
018/
24 JULI 2022
“POTENSI EKONOMI PRAKTIK
4 PESERTA PAFI SLEMAN
MANDIRI TTK DALAM
PENGEMBANGAN OBAT
TRADISIONAL”
313/SK-SKP/ 29 JULI 2022
5 “PERAN PIL ORAL KOMBINASI PESERTA SOLUSI FARMA INDONESIA
DALAM MENGATASI JERAWAT”
0043
29 JULI 2022
6 PERAN EKSTRAK CRANBERRY DALAM PESERTA SOLUSI FARMA INDONESIA
PENANGANAN INFEKSI SALURAN
KEMIH (ISK)
567 AGUSTUS 2022
“PERAN TTK DALAM PERKEMBANG
7 PRODUK AROMA TERAPI DAN PESERTA AFI YOGYAKARTA
KOSMETIK BERBASIS BAHAN ALAM
DI INDONESIA”
231/
21 JULI 2022
POLITEKNIK UNGGULAN
8 “PERAN TELEFARMASI SEBAGAI PESERTA
KAMIMANTAN
SOLUSI PELAYANAN KESEHATAN DI
ERA INDUSTRI 4.0”
AO.17850/
19 JUNI 2022
“PERAN FARMASIS DALAM
9 PESERTA GME DAN PAFI
PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA
TERAPI PADA HEPATITIS AKUT SERTA
KRONIS”
Jumlah SKP 26
 B. PENGABDIAN MASYARAKAT

Tanggal
No. Jenis Kegiatan Kegiata Sasaran Lokasi
n

Mengetahui : SLEMAN, 9 JANUARI 2023

Ketua PC PAFI Kab/Kota SLEMAN Pemohon,

WIJAYA A.MD.,FARM ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

NIAN: NIAN:
 BORANG PENILAIAN SKP

1. Nama Lengkap, gelar ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

2. Tempat / Tanggal lahir SLEMAN, 8 FEBRUARI 1997

3. No.KTAN / NIAN

4. Nomor STRTTK

Nilai SKP
No. Jenis
Pengusul Verifikator
1 Kinerja Kefarmasian (Praktek)
2 Pembelajaran :
a. “SAFE COSMETIC FOR A HEALTHY SKIN”

b. “MENGENAL HIPERTENSI DAN

TERAPINYA UNTUK HIDUP SEHAT”
c. “KONTRIBUSI PHARMACIST DI ERA
REVOLUSI INDUSTRI 4.0”
d. “POTENSI EKONOMI PRAKTIK MANDIRI
TTK DALAM PENGEMBANGAN OBAT
TRADISIONAL”
e. “PERAN PIL ORAL KOMBINASI DALAM
MENGATASI JERAWAT”
f. “PERAN TTK DALAM PERKEMBANG
PRODUK AROMA TERAPI DAN
KOSMETIK BERBASIS BAHAN ALAM DI
INDONESIA”
g. “PERAN TELEFARMASI SEBAGAI SOLUSI
PELAYANAN KESEHATAN DI ERA
INDUSTRI 4.0”
h. “PERAN FARMASIS DALAM
PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA
TERAPI PADA HEPATITIS AKUT SERTA
KRONIS”
3 Pengabdian Masyarakat
a.
b.
c.
d.

TOTAL NILAI

Verifikator SLEMAN, 9 JANUARI 2023

Pemohon,

WIJAYA A.MD.,FARM
ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM
NIAN:
 NIAN:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Anandita Restu Safitri A.Md.,Farm

Tempat, tanggal lahir : Sleman, 8 Februari 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan :

Tahun lulusan : 2018

Alamat rumah :

Telp / HP 020

Bertindak untuk dan atas nama saya sendiri, menyatakan bahwa data-data yang saya unggah
adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan rekomendasi Surat
Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (Rekomendasi SIPTTK).

Sleman, 09 Januari 2023

Yang Menyatakan

ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

NIAN: