SIKTK

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik SIKTK (08)

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sleman
di.
S LE MAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap +Gelar : ANANDITA RESTU SAFITRI A.MD.,FARM

Tempat, Tanggal Lahir : SLEMAN
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
NoTelp/Hp/WA :
Email Aktif

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan
menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahanpertimbangan bersama ini kami lampirkan
1. STR yang masih berlaku
2. KTP Elektronik
3. Ijazah
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Paspoto warna terbaru 4x6cm
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai
bekerja & masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Sleman
8. Pendaftaran di perizinan.slemankab.go.id
Semua syarat diupload pdf sesuai aslinya (bukan foto hp, tidak diperkecil/diperbesar)

Demikianatasperhatiannyakamiucapkanterimakasih.
Sleman,…………………

Pemohon

Pas Foto4X6

(………………….......)

NB*) Menyerahkan Pas Foto 4x6 dan STR Salinan Asli saat pengambilan *).