SIDSp

Hal : Permohonan Surat Izin Dokter Spesialis (21)

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.
SLEMAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar :

Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No Telp/Hp :
Jam Praktek :
SIP KE : 1 / 2 / 3 / SIP SEMENTARA* (lingkari salah satu)

Email Aktif :

Sesuai dengan Perda Kabupaten Sleman No. 3 Tahun 2009 dan Undang-undang Praktek Kedokteran No.29
Tahun 2004. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. KTP elektronik Pemohon.
2. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang telah dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
3. Rekomendasi/Pengantar dari organisasi profesi (IDI) cabangSleman
4. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab.Sleman
5. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6
6. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktek.
7. Surat kuasa bermaterai cukup dan KTP- el kuasa (bila dikuasakan)
8. SIP Ke-1(Jika Permohonan SIP ke-2), / SIP Ke-1 dan Ke-2 ( Jika Permohonan SIP ke-3)
9. Pendaftaran di perizinan.slemankab.go.id
Semua syarat diupload pdf sesuai aslinya (bukan foto hp, tidak diperkecil / diperbesar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sleman,…………………

Pemohon
Pas Foto4X6

(………………….......)

NB*) Menyerahkan BP, Pas Foto 4x6 satu lbr dan STR Salinan Asli saat pengambilan *).
Untuk SIP Sementara : BP dan Foto 4x6 1 lbr
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini

Nama Lengkap+Gelar :

NIK :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebelum mengajukan permohonan surat praktik ini saya
telah mendapatkan izin praktik dilokasi lain sebagai berikut:
1.
Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

Hari ,Jam Praktek :

2.
Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

Hari ,Jam Praktek :

3.
Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

Hari , Jam Praktek :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab atas
kebenarannya.
Sleman,
Yang menyatakan,

Materai (Rp.10.000,-)
(.……………………)