Tasikmalaya,

Hal : Permohonan Surat Izin Paktek Tenaga Teknis Kefarmasian)*

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : D3 Farmasi/Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp
Nama Sarana Ke-1 :
Alamat :
Nama Sarana Ke-2 :
Alamat :
Nama Sarana Ke-3 :
Alamat :
Nomor HP :
E-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP;
b. Fc. Ijazah
c. Fotokopi STRTTK yang dilegalisir;
d. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian**;
e. surat rekomendasi dari organisasi (Pafi) yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian; dan
f. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih
Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………………..

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
* : diisi salah satu yang sesuai
**: tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas :
Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No. Handphone :
e-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk bekerja sebagai Asisten Apoteker di

Nama Fasilitas :
Alamat :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan permohonan SIPTTK

…………………………., ………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas :
Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No. Handphone :
e-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk Pencabutan SIPTTK di

Nama Fasilitas :
Alamat :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan permohonan SIPTTK

…………………………., ………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………………………………….)