Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis

selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di –
Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................................
Nomor STR : .....................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)

Untuk Praktek Yang ke :…………………………………………

Dengan Alamat Di :………………………………………....

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy STR Yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataaan Mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Prakteknya;
c. Foto Copy Ijazah dr. Umum / dr. Spesialis. Yang di legalisir
d. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Foto Copy surat Domisili bagi KTP Luar
Daerah.
e. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi, Sesuai Tempat Praktek;
f. Pas photo ukuran 4 x 6 Sebanyak 3 (Tiga) lembar 3x4 Sebanyak 2 (Dua) Lembar;
g. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang Bekerj Pada
Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau Pada Instansi / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,...............................
Pemohon,

( ______________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar berpraktek di :

1………………………………………………………………..

2………………………………………………………………..

3………………………………………………………………..

Demikian surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya

Mataram,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( …………………………….. )