Nomor : …………………………………….

Kepada:
Lampiran : 4 ( EMPAT ) Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Dan PTSP Kabupaten Banjar
Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Di –
Spesialis / Dokter Gigi Spesialis Martapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar : ………………………………………………………………………………

Alamat Rumah (Domisili) : ………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………

Tahun Kelulusan : ………………………………………………………………………………

Nomor STR : ………………………………………………………………………………

No. Telpon : ………………………………………………………………………………

Nama Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………

Alamat Kerja : ………………………………………………………………………………

No. Rekomendasi Profesi : ………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke ..........

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

......................, .……………..………20….

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………….)

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 1

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………

menyatakan bahwa telah memiliki tempat untuk praktik dokter berupa :

Praktik 1 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jadwal Praktik : ……………………………………………………………………………

Praktik 2 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jadwal Praktik : ……………………………………………………………………………

Praktik 3 : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jadwal Praktik : ……………………………………………………………………………

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

..........................., …………..………20….

Materai Rp.10.000,-

(……………………………………….)

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 2

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Kepada:
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan PTSP Kab Banjar
Di –
Martapura
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + Gelar : ………………………………………………………………………….....

Alamat (Domisili) : …………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….

Tahun Kelulusan : …………………………………………………………………………….

Nomor STR : …………………………………………………………………………….

Nama Tempat Kerja : …………………………………………………………………………….

Alamat Kerja : …………………………………………………………………………….

Jam Praktik : .....................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
.................................... ..................................................................dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

Demikian Permohonan ini saya buat, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

........................., …….….…….………20....

(……….………………………….)

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 3

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Untuk mengurus………………………………………………………………………………………….....
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Izin Praktik tersebut di DPMPTSP Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, …………..…………..20….

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 10.000,-

( ………………………………………… ) ( ……………....…………………….. )

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 4

CHECKLIST IZIN DOKTER UMUM / GIGI / SPESIALIS /
GIGI SPESIALIS RIWAYAT DOKUMEN

NO PERSYARATAN JUMLAH KET NO. KEGIATAN PENANGGUNG PETUGAS TGL. TERIMA TTD KETERANGAN
JAWAB (NAMA)
Mengisi formulir permohonan kepada Kepala
1. DPMPTSP Kabupaten Banjar. (Bermaterai Rangkap 2
Rp.10.000,-) 1. Penerimaan dan Cek Berkas CS
2. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Rangkap 2

3. Permohonan Surat Rekomendasi Rangkap 2 2. Perosesan

4. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
Rangkap 2 - Cek Ulang Berkas / Validasi Kabid
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk(KTP)
Asli dan Copy
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
(Rangkap 2)
3. Penerbitan SK Kasie PJU
7. Fotocopy Ijazah DILEGALISIR Rangkap 2
Surat Tanda Registrasi (STR) yang Salinan Asli
8. DILEGALISASI oleh Konsil Kedokteran dan Fotocopy 4. Cetak SK Petugas Proses
Indonesia yang masih berlaku
Surat keterangan/persetujuan dari pimpinan Asli dan Copy
9. instansi/fasilitas pelayanan kesehatan (Rangkap 2) 5. Validasi SK Sekretaris
pemerintah/lainnya secara purna waktu
10. Fotocopy NIB (Swasta) Rangkap 2
6. Penandatanganan SK Kepala Dinas
Fotocopy Izin Operasional (RS Rangkap 2
11. Swasta/Klinik/Apotek) dari DPMPTSP dan/atau
OSS TOTAL WAKTU PROSES .................... HARI
12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Rangkap 2
Wajib untuk
13. Melampirkan SIP Asli (Perpanjangan) CATATAN KHUSUS :
Perpanjangan
Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan Masing-masing
14. 2 Lembar
3 x 4.
Rangkap 2
Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak
15. Menyertakan
diurus sendiri. (Bermaterai Rp.10.000,-)
KTP Pengurus

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 5

Surat Izin PraktIk Dokter Umum / Gigi / Spesialis / Gigi Spesialis 6