Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Putu Ngurah Pradnya WIbawa

Alamat Rumah : Br. Kanginan Ds. Pesinggahan Kec. Dawan Kab. Klungkung

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS Pratama Gema Santi Nusa Penida

Alamat :  Banjar Nyuh, Desa Ped, Kecamatan Nusa Penida.

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Semarapura, 3 Mei 2019

Hormat saya,

(dr. Putu Ngurah Pradnya Wibawa)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Perawat Gigi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………….
Kel/Ds : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 58 tentang Penyelenggaraan pekerjaan perawat Gigi Sebagi bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat Gigi
3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Perawat Anastesi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………….
Kel/Ds : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 31 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan Perawat Anastesi
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat Anastesi yang di legalisir
3. Foto Copy STRPA yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH. :
Kerja Bidan (SIK-B) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp / HP : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Nomor STR : ...................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
(SIK-B) di :
Sarana Kesehatan : .......................................................
Alamat : ...................................................................................................
Desa/Kel. : ................................................................ RT/RW .....................
Kecamatan : .......................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Fotokopi Ijazah Bidan
3. Fotokopi STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat persetujuan atasan (PNS yang berpraktek di jam kerja)
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Dokter ( SIP ) Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tangerang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Putu Ngurah Pradnya WIbawa
Tempat, tanggal lahir : Klungkung 29 Oktober 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Kanginan Ds. Pesinggahan Kec. Dawan Kab. Klungkung
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 3511100117171070
Status Kepegawaian : Kontrak Daerah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
praktik yang ke tiga dengan alamat di Sarana Kesehatan / praktik pribadi pada:
1. Sarana kesehatan : UPT Puskesmas Dawan II
Alamat : Jl. Rama, Gunaksa, Dawan, Kabupaten Klungkung
Hari : Senin-Sabtu
Jam praktik : 07:30-1400
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) di alamat :
a. Praktik Pribadi : Praktek dokter umum
Alamat : Jln. Kusanegaara Br. Tribuana Ds. Kusamba Dawan Klungkung
Hari :
b. Sarana kesehatan : Klinik Rauh Bhagia
Jalan : Jl. Raya Takmung, Takmung, Banjarangkan, Kabupaten Klungkung

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto kopy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
b. Foto kopy Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
(legalisir)
c. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
d. Surat Rekomendasi IDI Klungkung
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Semarapura, 3 Mei 2019

Pemohon

(dr. Putu Ngurah Pradnya Wibawa, S.Ked)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH. :
Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :....................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp / HP : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Nomor SIB : ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) di :
Praktik Pribadi / Sarana : ……………………….........................................................
Alamat : .............................................................................................
Desa/Kel. : .......................................................... RT/RW .....................
Kecamatan : ..................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Bidan
3. Fotokopi STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada saran kesehatan
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat / lokasi praktik
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
9. MoU Limbah Padat Medis

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth :
Praktik Fisioterapis Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertada tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………………..
Lulusan :………………………………………………………………..
Tahun Lulus :………………………………………………………………..
Nomor STR :………………………………………………………………..
Alamat Rumah :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterafis
pada :
Nama tempat Praktik :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Kel. / Desa : …………………………………... Kec. ………..
Kab. Tangerang.
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)

b. Foto copy Ijazah Pendidikan Fisioterapi yang diakui pemerintah
c. Foto copy STR yang masih berlaku (Legalisir)
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter
f. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
tanggal mulai kerja.
h. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………..20….
Pemohon,

(materai Rp. 6.000,-)

( ………………..…………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :
Terapi Wicara Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertada tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :…………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Lulusan :…………………………………………………………………..
Tahun Lulus :…………………………………………………………………..
Nomor STRTW :…………………………………………………………………..
Alamat Rumah :…………………………………………………………………..
…….……………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapi
Wicara pada :
Nama tempat Praktik :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Kel. / Desa : …………………………………... Kec. ...………
Kab. Tangerang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
b. Foto copy Ijazah Pendidikan Terapi Wicara yang diakui pemerintah
c. Foto copy STRTW yang masih berlaku (Legalisir)
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter
f. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
tanggal mulai kerja.
h. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………..20….
Pemohon,

(materai Rp. 6.000,-)

( …..………………………)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………….
Kel/Ds : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1239/MenKes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Undang Undang Keperawatan Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat
3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Radiografer Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Radiografer pada :
Sarana : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Kel / Ds .................................................................
Kecamatan ............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Radiografer
3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PARI)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
Analis Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Nomor STR : …………………………………………………………..
Lulusan / Tahun : …………………………………………………………..
Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………..
..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Analis
(SIKA). Bersama Permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Analis
3. Foto copy STR yg masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Refraksionis Optisien Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Refraksionis Optisien pada :
Sarana : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Kel / Ds .................................................................
Kecamatan ............................................................

Sebagi bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Refraksionis Optisien
3. Foto Copy STR RO yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IROPIN)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Gizi Kepada YTH. :
(SIKGz) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Lulusan / Tahun : …………………………………………………………..
Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Gizi (SIKGz).
Bersama Permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Ahli Gizi / D3 Gizi/ D4 Gizi/ S1 Gizi
3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :
(SIK) Rekam Medis Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Nomor STR : ………………………………………………………….
Lulusan / Tahun : …………………………………………………………..
Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………..
..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Rekam
Medis. Bersama permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Rekam Medis
3. Foto copy STR yg masih berlaku (Legalisir)
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Tugas Kepada YTH. :
Tenaga Pengobat Komplementer Kepala Dinas Kesehatan
Alternatif (ST-TPKA) Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………..
Tahun Lulusan : ………………………………………………………….
Nomor SBR-TPKA : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Pengobatan Komplementer-Alternatif
pada : .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........., sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1109/MENKES/PER/IX/2007 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer –
Alternatif di fasilitas pelayanan kesehatan. Bersama permohonan ini dilampirkan :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy SBR-TPKA yang masih berlaku
3. Foto copy SIP/SIK tenaga kesehatan yang masih berlaku, untuk tenaga kesehatan
tertentu
4. Foto Copy ijazah pendidikan tenaga pelayanan pengobat komplementer-alternatif
yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang bersangkutan
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter
7. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 4 ( Empat ) lembar
8. Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja, untuk yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto Copy ST-TPKA/SIK-TPKA yang lama
10. Surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon
Materai Rp. 6000,-
(...................................................
....)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Sanitarian Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telpon :
Email :
Nomor STR :
Lulusa/Tahun :
Alamat Tempat Bekerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Sanitarian sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 tahun 2014 tentang kesehatan lingkungan. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy ijazah Kesehatan Lingkungan
3. Foto copy STR Sanitarian yang masih berlaku (legalisir)
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, ……………………….

Pemohon

Materai 6000

( )