Permohonan : Kepada Yth.

Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal

Prihal : Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cianjur
di
CIANJUR

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :......................................................................................................

No. KTP :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
Telepon ,.........................................
NPWP :......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan, Pada ;

Tempat Praktik Kerja :...................................................................................................

KP / JL/ Gang /dll :...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Desa /Kelurahan : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Kabupaten /Kota : ...................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy NPWP;
3. Pas foto berwarna ukuran 4x6 terbaru berlatar merah ;
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik;
5. FC STR yang di legaliser asli oleh MTKI dan MTKP dan masih berlaku;
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI);
7. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi yang memiliki;
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Bila Perorangan/Praktik Mandiri);
9. Surat pernyataan tidak keberatan/izin dari pimpinan tempat kerja bagi
PNS/TNI/POLRI/BUMN/BADAN Hukum.

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Matrai 10.000

(......................................)
  Diisi sesuai dengan pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM.05 Campakamulya Telp : (0263) 2342244 Kode Pos : 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :...................................................................................................
Jabatan :...................................................................................................
Alamat :...................................................................................................

Menayatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama :...................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. STR : ...................................................................................................

Yang bersangkutan adalah Bidan yang bekerja pada tempat pelayanan yang saya kelola,
telah memiliki pengalaman bekerja selama ..... bulan/tahun, memiliki kompetensi kebidanan,
dan saya bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pelaksanaan yang dilakukan oleh
nama Bidan tersebut diatas selama tidak keluar dari tanggung jawab dan kewenangan
praktik Bidan dengan permenkes No. 28 Tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan rekomendasi Organisasi
Profesi Bidan serta pengusulan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB) dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Cianjur,

Kepala Puskesmas

(TTD Cap & Matrai 10.000)

............................................
 SURAT PERNYATAAN KEBASAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tanggal : ...................................................................................................
Lahir
Alamat : ...................................................................................................
Tempat kerja : ...................................................................................................
No. tlp/ HP : ...................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
idsampaikan dalam seluruh dokumenserta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan telah
sesuai dengan Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan dan Permenkes
No. 28 Tahun 2017 tentang Registrasi dan Praktik Bidan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami
bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

........................,......................

Matrai 10.000
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM.05 Campakamulya Telp : (0263) 2342244 Kode Pos : 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEKERJA

No. 440/ /PKM/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan

Campakamulya Kabupaten Cianjur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rinda Supriatini, Amd.Keb

NIP : 19870806 201705 2 002
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 06 Agustus 1987
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Bekerja sebagai tenaga PNS (Pegawai Negeri Sipil) di Puskesmas Campakamulya dari
tanggal 01 Mei 2017 sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB. WAHYU RAHAYU, SKM

Penata TK.I
NIP. 19700504 199003 1 003