PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Kemayoran No.09 Muara Enim (31311) Po.Box. 5555 Sumatera Selatan
Telepon / Fax. 0734-423982 Website :http://bpmpt.muaraenimkab.go.id
Email :dpm.ptspmuaraenim@gmail.com Custumer Service : cs.dpm.ptspmuaraenim@gmail.com

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

Di Bidang : Kesehatan

Klasifikasi : Izin Praktik Bidan Baru Daftar Ulang

1. Retribusi : 0 (Tidak Ada Retribusi)

2. Waktu Proses Izin : 3 ( Tiga ) Hari Kalender Kerja.

( Apabila Persyaratan dinyatakan lengkap)

3. Map Warna Biru

4. Persyaratan Perizinan :

 BARU
1. Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh pemohon disertai materai Rp. 6000.- dan di cap;
2. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
3. Fotocopy ijazah bidan;
4. Surat pernyataan tentang pengolahan limbah dan sampah medis yang diketahui Instansi pemerintah;
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan;
6. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas kesehatan atau tempat praktek pelayanan Bidan secara
mandiri;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
10. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun ini;
11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
12. Surat persetujuan dari Instansi Dinas Kesehatan untuk PNS;
13. Surat Kuasa di atas materai Rp. 6000 dan Fotocopy KTP bagi yang dikuasakan;
14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

 DAFTAR ULANG
1. Mengisi formulir yang ditandatangani oleh pemohon disertai meterai Rp. 6.000.- dan di cap;
2. Asli Sertifikat Surat Izin Praktik Bidan yang masih berlaku ;
3. Melampirkan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan;
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah ;
5. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun terakhir;
6. Surat Kuasa di atas materai Rp. 6000 dan Fotocopy KTP bagi yang dikuasakan.
 FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir

Muara Enim,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Muara Enim
Nomor : melalui Kepala Dinas
Lampira : Penanaman Modal dan
n : Permohonan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PRAKTIK Kabupaten Muara Enim
BIDAN di-
Muara Enim

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................

2. Tempat & Tanggal Lahir : .....................................................................................
3. Pekerjaan : .....................................................................................
4. Alamat Rumah : .....................................................................................
: .....................................................................................
5. No. Telp / HP : .............. ......................................................................
6. NPWP :......................................................................................

Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang
Perizinan Bidang Kesehatan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Bidan
dengan data sebagai berikut :

1. Nama Tempat Praktik :......................................................................................

2. Alamat Tempat Praktik :......................................................................................

3. Nomor Register Bidan (NRB) :......................................................................................

4. Nomor Rekomendasi IBI :......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh pemohon disertai materai Rp. 6000.- dan di cap;
2. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
3. Fotocopy ijazah bidan;
4. Surat pernyataan tentang pengolahan limbah dan sampah medis yang diketahui Instansi pemerintah;
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan;
6. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas kesehatan atau tempat praktek pelayanan Bidan secara
mandiri;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
10. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun ini;
11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
12. Surat persetujuan dari Instansi Dinas Kesehatan untuk PNS;
13. Surat Kuasa di atas materai Rp. 6000 dan Fotocopy KTP bagi yang dikuasakan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih,

Hormat kami,
Pemohon
Materai
Rp. 6000

( )
 SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :
Nama :............................................................
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan :............................................
Alamat :........................................................................................................

Benar lokasi tersebut Pemilik / Sewa*) saudara.......................................................................Yang terletak di

jalan....................................................................................Dan tidak keberatan untuk dijadikan tempat usaha
tersebut tidak terkena garis sepadan dan jalur hijau.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya.

..................Tanggal,.....................

Yang menyatakan

Pemilik Tanah / Bangunan