FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN PEMANFAATAN RUANG

Kepada :
Perihal : Permohonan Pengajuan Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Keterangan Rencana Penanaman Modal dan Pelayanan
Kota (KRK/AP) Terpadu Satu Pintu
Jl. Mayjen Sungkono, Perkantoran
Terpadu Gedung A
di
Malang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ................................................................................
2. Alamat : ................................................................................
................................................................................
3. No. Telp / HP : ................................................................................
4. Email : ................................................................................
5. No. KTP : ................................................................................
6. NPWP : ................................................................................
7. Jabatan dalam perusahaan : .........................................................................
8. Nama perusahaan : ................................................................................
9. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha / Badan Hukum *)
10. Alamat perusahaan : ................................................................................
11. No. Telp perusahaan : ................................................................................
12. Lokasi Tanah : RT: RW :
• Jalan : ............................................................ No. .............
• Kelurahan : ................................................................................
• Kecamatan : ................................................................................
13. Nama Penunjuk Batas Persil : …………………………………………………….
14. No Telp/HP Penunjuk Batas Persil :……………………………………………………..
15. Pemenuhan Kebutuhan Air : PDAM/ Sumur Tanah / ..........................

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Keterangan Rencana Pemanfaatan

Ruang sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) dan Rencana Detail Tata
Ruang Kota (RDTRK) untuk :
 Pengajuan Keterangan Rencana Kota (KRK/AP) *)
untuk ……………………………, ...... lantai dengan luasan ...............m²
 Pengajuan Keterangan Rencana Tapak (Siteplan) *)
untuk …………………………..., ...... lantai dengan luasan ……….....m²
sebanyak ........... kavling
Untuk melengkapi permohonan tersebut diatas , kami lampirkan syarat-syarat yang
diperlukan
✓ Photo copy KTP
✓ Photo copy Surat tanah legalisir BPN/Notaris PPAT
✓ Photo copy SK direktur/ Kepala Sekolah/ Rektor
✓ Photo copy Struktur organisasi
✓ Surat kuasa diatas materai **)
 Surat Perjanjian Sewa
 Photo copy pembayaran sewa Reklame
 Berita Acara Reklame
✓ Gambar Situasi lokasi tanah
 Gambar Blok Plan Perumahan
✓ Foto Lokasi (Nol Persen)
✓ Photo Copy Akta Pendirian
✓ Photo Copy IMB Lama
✓ Photo Copy KRK/AP Lama
✓ Photo copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPT-PBB)

Nama No & tahun Nomor Obyek Luas

No Atas nama
dokumen dokumen Pajak (NOP) tanah
1.

2.

3.

4.

Demikian permohonan kami, untuk ini kami bersedia memenuhi semua

peraturan-peraturan yang telah ditetapkan beserta sanksi nya sebagai pertanggung
jawaban untuk dapat di proses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon

Materai
Rp. 10.000

_______________________