No.

Dokumen
FORMULIR – 1
Tgl. Berlaku
No. Revisi
PERMOHONAN IZIN MEMBANGUN/RENOVASI
Halaman

Kepada Yth,
PT. JAYALAND
Sub Unit Pengelola Kawasan
Perumahan Puri Jaya Sidoarjo
di
Sidoarjo.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ................................................................

Alamat : ................................................................
No. Telp./Hp : ................................................................
Jabatan selaku : ............................................ (jika bukan pemilik wajib surat kuasa)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pelaksanaan pekerjaan

pembangunan HDM/renovasi rumah di,

Lokasi Cluster : ............................................ Blok /No. :.................

Waktu pelaksanaan : Mulai tgl. .............................
Selesai tgl. .............................
Pekerjaan pembangunan akan dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan kepada:

Nama Pelaksana/Pemborong : ...........................................................................

No. Telp./HP. : ...........................................................................

Adapun sebagai syarat kelengkapan pengajuan izin kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto copy Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah/kavling. □
2. Foto copy Identitas/KTP Pemohon dan Pemilik rumah/kavling. □
3. Persetujuan Peraturan & Tata Tertib Pelaksanaan Pembangunan Renovasi/HDM (formulir-2) □
4. Surat Pernyataan Membangun / Renovasi (formulir-3) □
5. Item dan Desain renovasi (formulir-4) serta Gambar rencana kerja atau IMB □
6. Data pelaksana pekerjaan dan photocopy identitas pekerja (formulir-5) □
7. Melunasi pembayaran biaya Penggantian Pengelolaan Lingkungan (PPL). □
8. Menitipkan Uang Jaminan Renovasi/Save Deposit Rp. 5.000.000,- □
Demikian permohonan izin ini kami buat, untuk dapat diketahui dan disetujui. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, .........-........................-2024
Pemohon

(........................................)
 Nama Terang
No. Dokumen
FORMULIR-2
Tgl. Berlaku
PERSETUJUAN PERATURAN DAN TATA TERTIB No. Revisi
PELAKSANAAN RENOVASI DAN HDM Halaman

Peraturan dan Tata Tertib Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Renovasi dan

Hunian Desain Mandiri (HDM) di Kawasan Perumahan Puri Jaya Sidoarjo

1. Pemilik rumah/kavling yang akan melaksanakan kegiatan Pembangunan Renovasi dan HDM
wajib melapor atau mengajukan izin ke Pengelola Kawasan Perumahan (PT. JAYALAND).
2. Pekerjaan Pembangunan Renovasi dan HDM yang diizinkan terbatas hanya diatas
tanah/kavling yang dimiliki sesuai dengan batas-batas kepemilikan tanah, desain bangunan
dilarang melebihi /overstek dari batas tanah/kavling, dan tidak diperkenankan merubah,
menambah dan atau mendirikan bangunan apapun di area fasilitas umum (FASUM) perumahan
seperti berm taman,saluran dan jalan.
3. Desain dan tampak muka bangunan menyesuaikan/selaras dengan konsep bangunan
standar perumahan tersebut, memenuhi peraturan Garis Sempadan Bangunan (GSB) dan
syarat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah di tentukan oleh Instansi yang berwenang
di kabupaten Sidoarjo.
4. Jangka waktu Izin pelaksanaan pembangunan renovasi & HDM adalah maksimal 3 bulan,
dan apabila habis jangka waktunya harus mengajukan izin perpanjangan waktu.
5. Segala persyaratan perizinan dan biaya yang timbul terkait dengan pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan Renovasi dan HDM menjadi tanggung jawab pemilik rumah/kavling
sepenuhnya. (misalnya : Pengurusan IMB, PPN Bangunan, dll.)
6. Pemilik rumah bertanggung jawab atas pelaksanaan pembangunan dengan memberikan
pernyataan dan uang jaminan (save deposit), serta melunasi biaya Penggantian Pengelolaan
Lingkungan (PPL) yang berlaku. Pengembalian uang jaminan dilakukan setelah pemilik
melapor pekerjaan selesai dan setelah diperiksa dilapangan tidak terjadi kerusakan yg
ditimbulkan,waktu proses pengembalian maksimal 3 bulan.
7. Pemilik rumah dan pelaksana pembangunan renovasi/HDM bertanggung jawab menjaga
keamanan, kenyamanan dan ketertiban serta kebersihan lingkungan di lokasi, selama
pelaksanaan pekerjaan pembangunan renovasi/HDM berjalan.
8. Waktu pelaksanaan pekerjaan dan pengiriman material di dalam kawasan perumahan
(Cluster) dibatasi mulai pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB. Keluar masuknya
tenaga kerja dan material di kawasan perumahan wajib melapor kepada Petugas Keamanan
setempat. Pekerja dilarang menginap didalam area Kawasan Pemukiman tanpa seizin dari
Pengelola Kawasan Perumahan PT. JAYALAND. Kendaraan angkutan material yang
diperbolehkan yaitu maksimal Truk Engkel. Dihari minggu dan tanggal merah tidak boleh ada
pekerjaan dilokasi.
9. Peletakan material harus dilakukan dengan rapih di dalam area kavling pembangunan
renovasi/HDM. Dilarang membuat adukan semen (concrete) di atas fasilitas umum, berm,
taman dan badan jalan tanpa wadah/bak khusus adukan.
10. Dilarang membakar sampah di lokasi, sampah sisa material dan puing bangunan wajib
dibuang keluar dari lokasi area kawasan pemukiman secara mandiri oleh pemilik/pelaksana
pekerjaan.
11. Sanksi terhadap penyimpangan atau pelanggaran dari peraturan dan tata tertib
pelaksanaan pembangunan renovasi dan HDM ini, maka pihak Pengelola Kawasan akan
memberikan teguran secara lisan ataupun tertulis kepada pelaksana pekerjaan/pemilik
kavling, dan apabila teguran tidak ditanggapi, maka petugas dari pihak Pengelola Kawasan
akan menghentikan pekerjaan dan mengamankan material.
12. Dan selanjutnya setelah selesai pembangunan pemilik/penghuni berkewajiban membayar
rutin tiap bulan biaya Penggantian Pengelolaan Lingkungan (PPL) yang berlaku.

Sidoarjo, .......-......................- 2024

Menyetujui, PT. JAYALAND
Pemohon/Pemilik Rumah Pengelola Kawasan Perumahan
Cluster .............................Blok/No. ...........
 Nama Terang
( ........................................ )

No. Dokumen
FORMULIR-3
Tgl. Berlaku
No. Revisi
SURAT PERNYATAAN MEMBANGUN/RENOVASI
Halaman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : .............................................................................

Alamat : .............................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................

Sehubungan dengan pengajuan izin pelaksanaan membangun/merenovasi rumah Kami di

lingkungan Perumahan Puri Jaya Sidoarjo :

Lokasi Cluster : ..................................................... Blok No. Kavling: ..................

Dengan ini menyatakan :

 Sanggup untuk mengurus izin-izin yang diperlukan dalam rangka kegiatan membangun
tersebut diatas, sesuai dengan peraturan yang dikeluarkan oleh badan / Intansi yang
berwenang serta pihak lain yang terkait.

 Bersedia mentaati peraturan dan tata tertib pelaksanaan pekerjaan pembangunan

renovasi dan Hunian Desain Mandiri (HDM) yang diberlakukan oleh pengelola kawasan
perumahan (PT.Jayaland).

 Bertanggung jawab mengganti atau memperbaiki setiap kerusakan yang terjadi pada
sarana dan prasarana lingkungan serta pada bangunan disekitar lokasi yang diakibatkan
oleh pelaksanaan pembangunan tersebut diatas, dengan jaminan berupa uang jaminan
(save deposit).

 Bersedia dan mau menerima sanksi berupa penghentian pembangunan oleh pihak
pengelola kawasan perumahan (PT. JAYALAND), apabila terdapat penyimpangan /
pelanggaran terhadap seluruh isi pernyataan ini.

 Membebaskan PT. JAYALAND dari segala tuntutan dan atau gugatan yang timbul dari
kegiatan pembangunan tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Sidoarjo, .........., .........................., 2024

Yang membuat pernyataan
Pemilik/yang diberi kuasa

Materei 10000

Nama Terang
 No. Dokumen
FORMULIR - 4
Tgl. Berlaku
No. Revisi
ITEM RENOVASI
Halaman

Cluster : ........................................... Blok/No.: .....................

Luas Tanah/Bangunan : ........../........ m2 (sudut/standart)

NO. ITEM RENOVASI Sketsa Gbr.Desain/Denah Rmh.

Ketentuan umum :
- Garis Sepadan Bangunan (GSB)/Batas jarak minimal yang tidak boleh didirikan bangunan
permanent dari batas kavling luar tepi jalan yang dimiliki adalah ½ dari lebar ROW Jalan,
- Dilarang merubah bentuk/ mendirikan bangunan apapun di area fasum (berm taman dan
jalan paving) depan pagar atau diluar batas tanah kepemilikan,Misal : Membuat Lantai beton
atau pasangan batu alam/keramik,dan lain sebagainya.,
- Ketinggian Pagar Depan Rumah (termasuk sisi kanan dan kiri sepanjang area GSB) maksimal
1,5 Meter,

- Tinggi bangunan Maksimal 2 Lantai.

Sidoarjo, .........-........................-2024

Pemohon/Pemilik
(........................................)
Nama Terang
No. Dokumen
FORMULIR – 5
Tgl. Berlaku
No. Revisi
DATA PELAKSANA PEKERJAAN
Halaman

Lokasi Cluster : ............................................... Blok/Kavling No. : ...........................

Waktu Pekerjaan : Mulai tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENANGGUNG JAWAB PEKERJA :

Kontraktor /Pemborong : ................ .................. (diisi jika diborongkan)

Nama Penanggung Jawab : ................ .................. (foto copy KTP)

No. Telepon : ................ ..................

Alamat Tinggal : ................ ..................

................ ................. .
DATA PEKERJA :

1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

2. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

3. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

4. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

5. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

6. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

7. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

8. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dilampiri foto copy Identitas/KTP)

Sidoarjo, . . . . .., . . . . . . . . . . . . . , 2024

Pemilik Rumah/
Penanggung Jawab Petugas Keamanan

____________________ ____________________

CTT :
 FORMULIR INI WAJIB DIISI DAN DISERAHKAN KE PETUGAS KEAMANAN DI POS KEAMANAN CLUSTER SETEMPAT
SEBELUM PELAKSANAAN PEKERJAAN DIMULAI.