PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

IMB NON OSS

___________________________________

1. Nama Perusahaan : ___________________________________

2. Alamat Perusahaan : ___________________________________

3. Nama Pemilik : ___________________________________

4. Alamat Pemilik : ___________________________________

5. Telepon : ___________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO

Nama Pemohon : ....................................

Nomor Agenda : ................................. Alamat : ....................................
Tanggal : ................................. ....................................
Nama Perusahaan : ....................................
Alamat : ....................................
....................................

13. PERMOHONAN IMB RUMAH TINGGAL/REKLAME/GEDUNG (MILIK PEMERINTAH, FUNGSI

KEAGAMAAN, FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA) : (lingkari huruf A / B / C) SESUAI YANG DIMOHON
A B C

PERPANJANGAN

PERUBAHAN
BARU
NO
JENIS LAMPIRAN

1. Mengisi Formulir Permohonan dan Surat Pernyataan; .

2. Identitas KTP Pemohon;
Fotocopi bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/
letter C/ Akte jual beli Notaris/ surat keterangan waris/
surat hibah/ akte perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri
3.
gambar situasi tanah/peta bidang dena dari BPN dengan
di lampiri surat tanah yang di maksud/ surat pernyataan
tidak keberatan tanahnya di pakai usaha ;
4. Scan Sertifikat Keterangan Ahli (SKA);
Perhitungan konstruksi( untuk bangunan bertingkat dan
5.
konstruksi baja/portal baja);
IMB lama (IMB Perluasan/ Renovasi), beserta lampiran
6.
gambarnya (untuk IMB perluasan / renovasi);
rencana teknis bangunan gedung ( Gambar bestek A1):
 Rencana Arsitektur (Layout/ site plan, tampak depan,
tampak samping, potongan memanjang dan potongan
melintang) ;
 Rencana Struktur (detail rangka atap, detail pondasi,
detail pembesian kolom, balok dan plat);
 Rencana Utilitas (sanitasi air bersih dan air
kotor,instalasi listrik;
Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan
7. dokumen yang disampaikan ditandatangi oleh
pimpinan/pemililk perusahaan diatas materai Rp 6.000,-;
Surat Persetujuan Lingkungan sesuai radius terdampak
8.
(untuk bangunan menara Telekomunikasi)
Klarifikasi konstruksi untuk Bangunan Bertingkat 3 (tiga)
9.
Lantai keatas;
Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dan Rekomendasi
10. Penempatan Titik dari Instansi yang berwenang (untuk
Menara Telekomunikasi);
 Persetujuan Penyelenggaraan Reklame (bagi bangunan
11.
reklame baru);
13. Site Plan (untuk Bangunan milik Pemerintah luasan 1000
meter persegi keatas);
14. Rekomendasi Bupati (untuk Bangunan Fungsi Keagamaan);
15. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan).

2. RIWAYAT DOKUMEN
NO DITERIMA TANGGAL PARAF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah / memperbaiki /
merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan memenuhi sesuai
Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Ijin Mendirikan Bangunan maupun
peraturan perundang-undangan lainnya.

Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami

Stempel Perusahaan &

Materai

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
KETERANGAN INFORMASI BATAS PERSIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan/menambah/

memperbaiki/merenovasi bangunan yang permohonan izinnya kami ajukan adalah diatas tanah kami dan
tidak akan melanggar batas tanah.

Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami

Stempel Perusahaan &

Materai

(...........................................)
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama :
Jabatan dalam Lembaga/Institusi :
Nama Lembaga/Institusi :
Alamat :

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo Pemohon Izin
menyetakan bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat
DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang
dimohonkan kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo dalam
pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan yang
saya serahkan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila tidak
benar/sesuai, maka prodak hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah
dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Sidoarjo
Pada tanggal ……………….
Saya yang membuat pernyataan Pemohon

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)