-

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PEMENUHAN KOMITMEN
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
BARU/PERPANJANGAN /PERUBAHAN
Jasa Pelaksana /Perencana /Pengawas
Konstruksi

1. Nama Perusahaan : ___________________________________

2.Alamat Perusahaan : ___________________________________

3. Nama Pemilik : ___________________________________

4. Alamat Pemilik : ___________________________________

5. NIB : ___________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Nama Pemohon : .....................................

Alamat : .....................................

Nomor Agenda : .................................. Nama Perusahaan : .....................................

Tanggal : .................................. Alamat : .....................................

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Baru/ Perpanjangan / Perubahan
Jasa Pelaksana / Perencana /Pengawas Konstruksi

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

A B C

PERPANJANGAN

PERUBAHAN
BARU
NO JENIS LAMPIRAN

Surat Permohonan dan Formulir IUJK kepada Kepala Dinas

1. Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten .
Sidoarjo bermeterai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Fotokopi IUJK yang belum berlaku efektif dari OSS
4. Fotokopi BUJK
5. Fotokopi Sertifikat badan usaha (SBU)
Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat
6. Ketrampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJT-BU)
Rekaman kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-
BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan diri Tenaga
7.
Ahli atau Terampil dengan Penanngung Jawab Utama Badan
Usaha (PJU-BU)
8. Company Profile
9. Melampirkan IUJK asli bagi yang perpanjangan
Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen
10. yang disampaikan ditandatangi oleh pimpinan/pemilik perusahaan
diatas materai Rp 6.000,-;
11. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan).

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1
2
3
4
5
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Sidoarjo, .................................................

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan IUJK Yth Sdr. Kepala Dinas Penanaman
.......................................................... Modal Dan Pelayanan Terpadu
.…...................................................... Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerja / Jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami mengajukan surat permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
untuk Kegiatan Usaha:

1. Perencana Konstruksi
2. Pengawas Konstruksi
3. Pelaksana Konstruksi

Kegiatan Bidang Usaha

1.Banguna Gedung
2. Bangunan Sipil
3. Instalasi Mekanikal dan Elektrikal
4. Jasa Spesialis Lainnya
.
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Sidoarjo, .............................................
Hormat Kami,

Stempel Perusahaan &

Materai

(.......................................................)