SURAT PERMOHONAN PINDAH JURUSAN

Kepada
Yth. Dekan ……………………………….
IAIN Tulungagung
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
…………………………………………………
Tempat, tanggal lahir :
…………………………………………………
NIM :
…………………………………………………
Jurusan/Prodi :
…………………………………………………
Telepon/HP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Dengan ini mengajukan untuk mutasi (pindah) dari Jurusan ………………….. Fakultas
……………………………. IAIN Tulungagung ke Jurusan ……………………….. Fakultas
……………………………., dengan alasan …………………………………………………….

Besar harapan agar permohonan ini dapat diterima. Atas perhatian dan kebijakannya
disampaikan terima kasih.

Tulungagung, ………………..

Mengetahui, Pemohon/mahasiswa
Orang tua/Wali

..................................... .....................................
NIM

Merekomendasi, Menyetujui,
Ketua Jurusan Wali Studi/DPA

..................................... .....................................
NIP. NIP.