UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS PERTANIAN PETERNAKAN

JURUSAN AGRIBISNIS
Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. (0341) 464318 psw. 116 Fax. (0341)
460782 Malang 65144
e-mail: faperta@umm.ac.id

FORM PENDATAAN TEMPAT PELAKSANAAN PKL

Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Jurusan Agribisnis Fakultas Pertanian - Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Semester : __________________
yang akan menempuh Praktek Kerja Lapang (PKL) tahun akademik 20.../20...

Nama : .
NIM : .
Alamat : .
No.Telp. : .

Tujuan/tempat PKL (jika ada)

Nama Instansi : ..
Alamat : ..
Telepon : ..
Tanggal Pelaksanaan : ................................. s/d ..................................

Malang, ............................
Yang bersangkutan

(.......................................)

Catatan :
Formulir yang telah diisi dikembalikan ke petugas pendaftaran dengan dilampiri surat
balasan/kesediaan dari Instansi/lembaga yang bersangkutan.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS PERTANIAN PETERNAKAN
JURUSAN AGRIBISNIS
Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. (0341) 464318 psw. 116 Fax. (0341)
460782 Malang 65144
e-mail: faperta@umm.ac.id

PERMOHONAN PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
Tempat / Tanggal Lahir : ........
NIM : ....
Jurusan : ....
SKS Total yang telah ditempuh :
IPK Kumulatif : ....

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Dosen Pembimbing dengan rencana judul

PKL sebagai berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Adapun yang kami harapkan dan ajukan sebagai pembimbing PKL antara lain : (pilih
dengan melingkari 2 diantara nama berikut ini)

1. Jabal Tarik Ibrahim,Prof.Dr.Ir,M.Si 7. Harpowo,Ir,MP

2. Anas Tain, Dr,Ir,MM 8. Gumoyo Mumpuni Ningsih,Ir,MP
3. Dyah Erni Widyastuti,Ir,MM 9. Rahmad Pulung Sudibyo,SP,MP
4. Istis Baroh,Dr,Ir.MP 10. Livia Windiana, SP, M.Agr
5. Rahayu Relawati,Ir,MM 11. Nur Ocvanny, SP, M.Agr
6. Bambang Yudi Ariadi,Ir,MM 12

Demikian permohonan kami dan kami menyetujui bahwa keputusan terakhir adalah dari Jurusan.

Malang, ...............................
Mhs yang bersangkutan

()